醫保工作簡報 2010年第10期（qī）

　　一、醫保質量檢查情況
　　（一）根據醫保辦工作計（jì）劃，本月重點檢查：
　　1、醫療保險自費項目知情（qíng）同意（yì）書的執（zhí）行情況。
　　2、城鎮職工醫保、居民醫保門診病曆是否（fǒu）按要求存放在住院（yuàn）病（bìng）曆中，首診記錄是否完整。
　　3、基本醫療限病種目錄藥品的（de）使用。
　　4、門診醫保處方填寫是否符合規定。5、藥占比執行情況等等（děng）。
　　（二）檢查采用普查與（yǔ）抽查相結合的方法進行,具體如下：
　　抽查十四、十五病區（qū）在院醫保患者病案，醫師能根據病情需要，在保（bǎo）證基本醫療的情況下，極少使用（yòng）自費項目，床位醫生按規定填寫 “醫療保險自費項目知情同（tóng）意書”；絕大多數醫保患者的城鎮職工醫保或居民醫保門診病曆按要求存放在住院病（bìng）曆（lì）中，首診記錄較完整。在基（jī）本醫療限病種目錄藥（yào）品的使用過程中，絕大多數醫生能在病曆中詳（xiáng）細描述用藥指征，但同（tóng）時也在個別病曆中發現，雖然患者有用藥指征但病曆記錄（lù）不明淅。門診醫保　　處方絕大部分符合醫保規定。
　　全院10月份 “藥占比”為（wéi）39.25%，醫保（bǎo）出院病人藥品費用占醫藥費總額為43.59%。　　　　　（三）整（zhěng）改措施：
　　請相關科室繼續嚴格執行醫保、“新農合”相關規定，根據醫療原則合理檢查、合理治療、合理用藥、合（hé）理收費，規避風險，減少處罰，為醫保、新農合、居保（bǎo）等患者提供安全、有效、方便、價廉的醫療保健服務。所有檢查（chá）、治療的收費（fèi）均要在病曆中有所反映。同時要注意調控收入結構，繼（jì）續降低醫保及“新農合”病（bìng）人的藥占比。
　　二、醫保信息【居（jū）民（mín）醫保出新規（guī）（政策調整）】
　　摘錄：徐（xú）政規[2010]10號（hào）市政府關於調整市區城鎮居民基本（běn）醫療保險（xiǎn）有關政策的通知
　　(一)調整籌資標準，提高財政補助　　　
　　1. 從2010年起，市區中小學校（xiào）在籍（jí）學生及學齡前兒童籌資標準為每人每年（nián）220元,財（cái）政補助標準為每人每（měi）年120元，個人繳納（nà）標準統一調（diào）整為每人每年100元。
　　2. 從（cóng）2010年起，市（shì）區各類全日製高等學校（xiào）（含民辦高校、獨立學院、成（chéng）人高（gāo）校）、科研院所中接（jiē）受普通高等（děng）學曆教育的全日製本專科生、全日製研究生（以下統稱“大學生”）籌資（zī）標準為每人每年160元，財政補貼標準為每人每年120元，個人繳納標準調整為每人每年40元。
　　市區各類全日製職業高中、中（zhōng）專、技（jì）校在籍（jí）學生參保標準參照大學生標準執（zhí）行。　　
　　3. 2010年起，其他居民籌資（zī）標準由每人（rén）每年220元提高為（wéi）每人每（měi）年260元，其中：　　
　　一般居民，財政補助標（biāo）準由每人每年80元提高為每人每年120元，個人繳納標準（zhǔn）維持每人每（měi）年140元不變；　　
　　持有《徐州市城市居民最低生活保障金領取證》或《徐州市特困職工證》家庭成員，以及持有《中華人民共和國殘疾人證》家（jiā）庭困難的重度殘疾人員，財政補助標（biāo）準由（yóu）每人每年（nián）160元提高（gāo）為每人每年200元，個人繳納標準（zhǔn）維持每人每年60元不變；　　　　
　　孤兒、孤寡老（lǎo）人的居民醫療保險費，由財政全額予以補助。　　　　　
　　上述各類人員的財政補助待遇，按就（jiù）高不就（jiù）低原則不重複享受。　　　
　　(二)調整門診特定項目範圍　　
　　居民醫保門診特（tè）定項目範圍增加血友病、重症精神病（包括精神分裂症、重症抑（yì）鬱症、伴有精神病症狀的躁狂症、雙相情（qíng）感障礙症）。符合門診特定項目用藥、診療項目範圍內的醫療費用，一個統籌年度內單病種統籌基金最高補助限額（é）為4000元。　　　
　　(三)調整統籌基金起付標準　
　　市內住院同一統籌年度累計起付標準（zhǔn）、市內住院（包括門診特定項目和少（shǎo）兒門診大病）治療的一、二、三級（jí）醫療機構及（jí）家庭病（bìng）床（chuáng）統籌基金的（de）起付（fù）標準，參照市區（qū）城鎮職工基本醫療保險相關規（guī）定執行。　　
　　(四)調整統籌基（jī）金支（zhī）付比例及最高支付限額　　
　　1.參保居民在（zài）我市不同級別定點醫療機構住院（包括門診特定項目和（hé）少兒（ér）門診大病）治療，統籌基金起付標準（zhǔn）以上、最高支付限額以下（xià）醫療費用（yòng），統籌基金支付比例不同。　　　　　　　
　　2.同一（yī）統籌年（nián）度所有醫療費用統籌基金最高支付（fù）限額第一年為8萬元，以後（hòu）繳費每增加1年，統籌基金最高支付限額增加5000元，但（dàn）最高不超（chāo）過12萬元。
　　(五)生育醫療費用及新生兒醫療（liáo）費（fèi）用納入居民（mín）醫（yī）保基金（jīn）支付範圍　　　　　　
　　1.參保居民的生育醫療費用納入居民醫（yī）保基（jī）金支
　　付範圍。符合規定的產前檢查享受門診醫療待遇，住院分娩享受住院醫療待遇。　　
　　2.新生兒出生（shēng）後1個月內辦理參保繳費手續的，當月享受醫保待遇（yù）；12個月內辦理參保繳費手續的，從繳費的（de）次月起享受醫保待遇；12個月以後辦理參保（bǎo）繳費手續的，設定（dìng）半年的待遇（yù）享受等待期。