醫療質量安（ān）全核心製度要點

　　醫療質量安全核心製（zhì）度（dù）是指在診療活動中對（duì）保障醫療質量和患者（zhě）安全發（fā）揮重要的基礎（chǔ）性作用，醫療機（jī）構及其醫務（wù）人員應（yīng）當（dāng）嚴（yán）格遵守的一係列製度。根據《醫療質量管理辦法》，醫（yī）療質量安全核心（xīn）製度共18項。本要點是各級各類醫（yī）療機構實（shí）施醫療質量安（ān）全核心製度的基本要求。

　　一、首診（zhěn）負責製度

　　（一（yī））定義

　　指患者的首位接診醫師（首診（zhěn）醫師（shī））在一次就診過（guò）程結束前（qián）或由（yóu）其他醫師接診前，負責該患者全程（chéng）診（zhěn）療管理的製度。醫療機構和科室的首診（zhěn）責任參照醫師首（shǒu）診責任執行。

　　（二）基本要求

　　1.明確（què）患（huàn）者在診（zhěn）療過程中不同階段的責任主體。

　　2.保障患者診療過程中診療服務的連續性。

　　3.首診（zhěn）醫師應當作好（hǎo）醫療記錄（lù），保障醫療行為可追溯。

　　4.非（fēi）本（běn）醫療機構診療科目範（fàn）圍（wéi）內疾病，應告知（zhī）患者或其法定代理人，並建議患者前往相應醫療機構就診。

　　二、三級查房製度

　　（一）定（dìng）義

　　指患者住（zhù）院期間（jiān），由不同級別的（de）醫師以查房的形式實施（shī）患（huàn）者評估、製定與調整診療方案、觀察診療（liáo）效果等醫療活動（dòng）的製度。

　　（二）基本要求（qiú）

　　1.醫療機構實行科主任領導下的三個不同級別的醫師（shī）查房（fáng）製度。三個不同級別的醫師可以包括但不限於主任醫師（shī）或副主任醫（yī）師（shī）-主治醫師-住院醫師。

　　2.遵循下級醫師服從上級醫師，所有醫師服從科主任的工作原則。

　　3.醫療機構應當明確各級醫師的醫（yī）療決策和實施（shī）權限。

　　4.醫療機構應當嚴格明確查房周期。工作日每天至少（shǎo）查房2次（cì），非工作日每天至少查房1次，三級醫師中最高級別（bié）的醫師每周至（zhì）少查房2次，中間級別的醫師每周至少查房3次。術者必須親自在術前（qián）和術後24小時內查房。

　　5.醫療（liáo）機構應當明確醫師查房行為規範，尊重患者、注意儀表、保護隱私、加強溝通、規範流程。

　　6.開展護理、藥師查房的可參照上述規定執（zhí）行。

　　三、會診（zhěn）製度

　　（一）定義（yì）

　　會診是指出於診（zhěn）療需要，由本科室以外或（huò）本機構以外的醫務人員協助提出診療意見或提供診療服務的活動。規範會診行為的製度稱為會診製度。

　　（二）基本（běn）要求

　　1.按會診（zhěn）範圍，會診分為（wéi）機構內會診和機構外（wài）會診。機（jī）構內多學科會診應當由醫療管理部門組織。

　　2.按病情緊急程度，會診分為急會診和普（pǔ）通會診。機構（gòu）內急會診應當在會診請求發出後10分鍾內到位，普通會診應當在會診發出後24小時內完成（chéng）。

　　3.醫療機構（gòu）應（yīng）當統一會診單格式及填寫規範，明（míng）確各類會診的具體流程。

　　4.原（yuán）則上（shàng），會診請求人員（yuán）應（yīng）當陪同完成會診（zhěn），會診情況應當在會診單中記錄（lù）。會診意見的處置情況應當在病程中（zhōng）記錄。

　　5.前往或（huò）邀請機構外會（huì）診，應當嚴格遵照國家有（yǒu）關規定執行。

　　四、分（fèn）級護（hù）理製度

　　（一）定義

　　指（zhǐ）醫護人員根（gēn）據住院患者（zhě）病情（qíng）和（或）自理能力對患者（zhě）進行分級別護理的製度。

　　（二）基本要求

　　1.醫（yī）療機（jī）構應當按照國家分級（jí）護理管理相關指導原則和護理服務工作標準，製定（dìng）本機構分級護理製度。

　　2.原則上，護理級別分為特級護理、一級護理、二級護理、三級護理4個級別。

　　3.醫護人員應當根據患者病情和（或）自理能力變化動（dòng）態調整（zhěng）護理級別。

　　4.患者護（hù）理級別應當明確標識。

　　五、值班和交接班製度（dù）

　　（一）定義

　　指（zhǐ）醫療機構及其醫務人員通過值班和交接班機製保障患者診療過程連續性的製度。

　　（二）基本（běn）要求

　　1.醫療機構應當建立全院性醫療（liáo）值班體係，包括臨床、醫技（jì）、護理部門以及提供診療支持的後勤部門，明確值班崗位職責並保證（zhèng）常（cháng）態運行。

　　2.醫療機構實行（háng）醫院總值班（bān）製度（dù），有條件的醫院可以在（zài）醫院總值班外，單（dān）獨設置醫療總值班和護理總值（zhí）班。總值班人員需接受相應的培訓並經考核合格。

　　3.醫療機構及科室應當明確各值班崗位職責、值班人員資質和人數。值班表應當在全院公開，值班表應當涵蓋與患者診療相關（guān）的所有崗（gǎng）位（wèi）和時（shí）間。

　　4.當值醫務人員中必須有本機構執業的醫務人員，非本機構執（zhí）業醫務（wù）人員不得（dé）單獨值（zhí）班。當值人員不得擅自離崗，休息時應（yīng）當在指定的地點休息。

　　5.各級值班人員應當確保通訊暢通。

　　6.四級（jí）手術患者手術當日和急危重患者必須床旁交班。

　　7.值班期（qī）間（jiān）所有的診療活動必須及時記（jì）入病曆。

　　8.交接（jiē）班（bān）內容應當專冊記錄，並（bìng）由交班人員和接班人員共同（tóng）簽字確認。

　　六（liù）、疑難病例討論製度（dù）

　　（一）定義

　　指（zhǐ）為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在（zài）疑難問題的病例（lì）進（jìn）行討論的製度。

　　（二）基本要求

　　1.醫療機構及臨床科室應（yīng）當明確疑難病例的範圍，包括但不限（xiàn）於出（chū）現以下情形的患者（zhě）：沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應（yīng）有明（míng）確療效的周期內未能（néng）達到預期療效、非計劃再次住院和非（fēi）計劃再次手術、出現（xiàn）可能危及生命或造成器官功能嚴重損害（hài）的（de）並發症等。

　　2.疑難病例均應由科室或醫療管理部門組（zǔ）織開展討論。討論原（yuán）則（zé）上應（yīng）由科主（zhǔ）任主持，全（quán）科人員參加。必要時邀請相關科（kē）室人員或機構外人員參加。

　　3.醫療機（jī）構應統一疑難病（bìng）例討論記錄的格式和模板。討論內容應專冊記錄，主（zhǔ）持人需審（shěn）核並簽字（zì）。討論的（de）結論應當記入病曆。4.參加疑難病例討論成員中應當至少有（yǒu）2人具有（yǒu）主治及以上專業技術職務任職資（zī）格。

　　七、急危重患者搶救製度

　　（一）定義

　　指為控製（zhì）病情、挽救生命，對急危重患者進行（háng）搶救並對搶救（jiù）流程（chéng）進行規範的（de）製度。

　　（二）基本要求

　　1.醫療機構（gòu）及臨床科室應當明確急（jí）危重患者的範圍，包括但不限於出現以下情形（xíng）的患者：病情危重，不（bú）立即處置可能存在（zài）危及生命或（huò）出現重要髒器功（gōng）能嚴重損害；生命體征不穩定並（bìng）有惡化傾向等。

　　2.醫療機構應當建立搶（qiǎng）救資源（yuán）配置與緊急調配的機製，確保各單元搶救設備和藥品可用。建立綠色通道機製，確保急危重患者優先救治。醫療機構應當為（wéi）非本機（jī）構診療範圍內的急危重患者的轉診提供必要的幫助。

　　3.臨床科室急危重患者的搶救，由現場級別和年資最高（gāo）的醫師主持。緊急情況下醫務（wù）人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執業範圍限製。

　　4.搶救完成後6小時內應（yīng）當將搶救記錄記入病曆，記錄（lù）時間應具體（tǐ）到分鍾，主持搶救的人員應當審核並簽字。

　　八、術前討論製度

　　（一）定義

　　指（zhǐ）以降低手術（shù）風險、保障手術（shù）安全為目的，在患者手術實施前，醫師必須對擬實施手術（shù）的手術指征、手術方式、預期效（xiào）果、手術風險和（hé）處置預案等進行討論的製度。

　　（二）基本要求

　　1.除以緊急搶救生命（mìng）為目的的急診手術外，所有住院患者手術必須實施術前討論，術者必須參加。

　　2.術前（qián）討論的範圍包括手（shǒu）術組討論、醫師團隊討論、病區內討論和全科討論。臨床科室應當明確本科室開展的各級手術術前討論的範圍並經醫療管理部門審定。全科討論應當由科主任（rèn）或其授權的副主任主持，必要時邀請（qǐng）醫療管理部門和相關科室參加。患者手術涉及多學科或存在可能影響手術的（de）合並症的，應當邀請相關科室參與討論，或事先完成相關學科的會（huì）診（zhěn）。

　　3.術前討論（lùn）完成後，方可開具手術醫囑，簽署手術知情同意書（shū）。

　　4.術前討論的結論應當（dāng）記入（rù）病曆。

　　九、死亡病例討論製（zhì）度

　　（一）定義（yì）

　　指為全麵梳理診療過程、總結（jié）和積（jī）累診療經驗、不斷提升診療服務水平，對醫療（liáo）機構內死亡病例的死亡原因、死亡診（zhěn）斷、診療過程等進行討論的（de）製度。

　　（二）基本要求（qiú）

　　1.死亡病例討論原則上應當在患者死亡1周內（nèi）完成。屍檢病（bìng）例在屍檢報告出（chū）具後1周內必須再次討論。

　　2.死亡病（bìng）例討論應當（dāng）在全（quán）科範圍內進行（háng），由科主任主持，必要時邀請醫療管（guǎn）理部門和相關科（kē）室參加。

　　3.死亡病例討論情況應當按照本機構統（tǒng）一製定的模板進行專冊記錄，由主持人審核並（bìng）簽字。死亡病例討論結果應當記入病曆。

　　4.醫（yī）療機（jī）構應當及時對全部死亡病例進行匯總分析，並提出持續改進意見。

　　十、查對製度

　　（一）定義

　　指為防止醫療差（chà）錯，保障（zhàng）醫療安全（quán），醫務人（rén）員對醫療行為和醫療器械（xiè）、設施、藥品等進行（háng）複核（hé）查對的製度。

　　（二）基本要求

　　1.醫療機構的查對製度應當涵蓋患者身份識別、臨床診療（liáo）行為、設備設施（shī）運行和醫療環境安（ān）全等（děng）相關方麵。

　　2.每項醫療行為都必須查對患者身份。應當至少使用兩種身份查對方式，嚴禁將床號作為身份（fèn）查對（duì）的標識。為無名患者（zhě）進行診療活動時，須雙人核對。用電子設備辨別患者身份時，仍需口語化查對。

　　3.醫療器械（xiè）、設施、藥品、標本等查對（duì）要求按照國家有關規定（dìng）和標準執行（háng）。

　　十一、手術安全核查製度

　　（一）定義

　　指在麻醉實（shí）施前、手術開始前和患者（zhě）離開手術室前對（duì）患者身份、手術部位、手術方式等進行（háng）多方參與的核查，以保障（zhàng）患者（zhě）安全的（de）製度。

　　（二（èr））基本要求

　　1.醫療機構應當建立手術安全核查（chá）製度和標準（zhǔn）化流程。

　　2.手術（shù）安全核查過程和內容按國家有關規定執行（háng）。

　　3.手術安全核查表應當納（nà）入（rù）病曆。

　　十二（èr）、手（shǒu）術分級管理製度

　　（一）定義

　　指為保障患者安全，按照手術風險程度、複（fù）雜程度、難易程度和資源消耗不同（tóng），對（duì）手術進（jìn）行（háng）分級管理的製度。

　　（二）基本要求

　　1.按照手術風險性和難易（yì）程度不同，手術分為四級。具體要求（qiú）按照國家有關規定執行。

　　2.醫療機構應當建立手術分級管理工作製度和（hé）手術分級管理目錄。

　　3.醫療機構應當（dāng）建立手術（shù）分級授權管理機製，建立手術（shù）醫師技術檔案。

　　4.醫療（liáo）機構應當對手術醫（yī）師能力進行定期評估，根據評估結果對手術（shù）權限進行動態調整（zhěng）。

　　十三、新技術（shù）和（hé）新項目準入製度

　　（一）定義

　　指（zhǐ）為保（bǎo）障患（huàn）者安全，對於本醫療（liáo）機構首次開展（zhǎn）臨床應用的醫療（liáo）技術（shù）或診療方法實施論證、審核、質控、評估全流程規範管理的製度。

　　（二）基本要求

　　1.醫療機構擬開展的新技術和新項目應當為（wéi）安全、有效、經濟、適宜、能夠進行臨床應用（yòng）的技術和項目。

　　2.醫療機構應當明確本機（jī）構醫療技術和診療項（xiàng）目臨床應用清單（dān）並定期更新。

　　3.醫療機（jī）構應當建立新技術和新項目審（shěn）批流（liú）程，所有新技術和新項目必（bì）須經（jīng）過本機（jī）構相關技術管理（lǐ）委員會和醫學倫理（lǐ）委（wěi）員會審核同意（yì）後，方可開展臨床應用。

　　4.新技術和新項目臨床（chuáng）應用前，要充分論證可能存在的安全隱患或技術風險（xiǎn），並製定（dìng）相應預案（àn）。

　　5.醫（yī）療機構應當明（míng）確開展新技術和新（xīn）項（xiàng）目臨床應（yīng）用的專（zhuān）業人員範圍，並加強新技術（shù）和新項目質量控製工作。

　　6.醫療機構應當建立新技術和（hé）新項目臨床應用動態評估製度，對新技術和新項目實施全（quán）程追蹤管理和動態評（píng）估。

　　7.醫療機構開展臨床研究的新技（jì）術和新項目按照國家有關規（guī）定執行。

　　十四、危急值報告製度

　　（一）定義

　　指對提示患者處於生命危急狀（zhuàng）態的檢查、檢驗結（jié）果建立（lì）複核、報告、記錄等管理機製，以保障患者安全的製度。

　　（二（èr））基本要求

　　1.醫療機構應當分別建立住院和門急診患者危急值報告具體管理流程和記錄規（guī）範，確保危急值信息準確，傳遞及時，信（xìn）息傳遞各環節無縫銜接且可追溯。

　　2.醫療機構應當製定可能危及患者生命的各項檢查、檢驗結果危急值（zhí）清單並定期調（diào）整。

　　3.出現危急值時，出具（jù）檢查、檢驗結果報告的部門報出前（qián），應當（dāng）雙人核對並（bìng）簽字（zì）確認，夜間或緊急情況下（xià）可單人雙次核對。對於需要立即重複檢查、檢驗的項（xiàng）目，應當及時複檢並核對。

　　4.外送（sòng）的檢驗標本或檢（jiǎn）查項目存在危（wēi）急值項目的，醫院應當和（hé）相關機構協商（shāng）危急（jí）值的通知方式（shì），並建立可追溯的危急值（zhí）報告（gào）流程（chéng），確保臨床科室或患方能夠及時接收危急值。

　　5.臨床科室任何接收到危急值信息的人員應當準確記（jì）錄、複讀（dú）、確認危急值結果，並立（lì）即通知（zhī）相關醫師（shī）。

　　6.醫療（liáo）機構應當統一製（zhì）定臨床危急值信（xìn）息登記專冊和模板，確保危急值信息（xī）報告全流程的人員、時間、內容等關鍵要素可追溯。

　　十五、病（bìng）曆管理製度

　　（一）定義

　　指為準確反（fǎn）映醫療活動全過程，實現醫療服務行為可追溯，維（wéi）護醫患雙（shuāng）方合法權（quán）益，保障（zhàng）醫療質量和醫療安全，對醫療文書的（de）書寫、質控、保存、使用等環節進行管理的製度。

　　（二）基本（běn）要（yào）求（qiú）

　　1.醫療機構應當建立住院及門急診病曆管理和（hé）質（zhì）量控製製度，嚴格落實國（guó）家病曆（lì）書寫、管理和（hé）應用相關規定，建（jiàn）立（lì）病曆質量檢查、評估與反饋機製。

　　2.醫療機構病曆書寫應（yīng）當做到客觀、真實、準確、及時、完整、規（guī）範，並（bìng）明確病曆書寫的格式、內容（róng）和時限。

　　3.實施電子病曆的醫療機構（gòu），應當建立電子（zǐ）病曆的（de）建立、記錄、修改、使（shǐ）用、存儲（chǔ）、傳輸、質控（kòng）、安全等級保護等管理製（zhì）度。

　　4.醫療機構（gòu）應當保障病（bìng）曆資料安全，病（bìng）曆內容記錄與修改信（xìn）息可追溯。

　　5.鼓勵（lì）推行病曆無紙化。

　　十六、抗菌藥物分級管理製度

　　（一）定義

　　指根據抗（kàng）菌藥物的安全性、療效（xiào）、細菌耐藥性和價格（gé）等因素，對抗菌藥物臨（lín）床應用進行分級管理的製度。

　　（二）基本要求

　　1.根據抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等（děng）因素，抗菌藥物分（fèn）為非限製使用級、限製使用級與特殊使用級三級。

　　2.醫療機構應當嚴格按照有關規定建立本機構抗（kàng）菌藥物分級管理目錄和醫師抗菌藥物處方權限，並定期調整。

　　3.醫療機構應當建（jiàn）立全院特殊（shū）使用級抗菌藥物會診專家庫，按照規定規範特殊使用級抗菌藥物使用流程。

　　4.醫療機構應當按照（zhào）抗菌藥物分級管理原則，建立抗菌藥物遴選、采購、處方、調劑、臨床應用和（hé）藥物評價的管理製度和具體操作流程。

　　十七、臨床用血（xuè）審核製度

　　（一）定義

　　指在臨床用血全過程中，對與臨床用血相關的各項程（chéng）序和（hé）環節進行審核和評估，以保障患者臨床用（yòng）血（xuè）安全的製度。

　　（二）基（jī）本要求

　　1.醫療機構應當嚴（yán）格落實國家（jiā）關於醫療機構臨床用血的有關規定，設立臨床用血管理委員會或工作（zuò）組，製定本機構血液預訂、接收、入庫、儲存、出庫、庫（kù）存預警、臨床合理用（yòng）血等管理製度，完善臨床（chuáng）用血申請、審核、監測、分析、評估、改進等管理製度、機製和具體流程。

　　2.臨床用血審核包括但不限（xiàn）於用（yòng）血申（shēn）請（qǐng）、輸血治療知情同意、適應證判斷、配血、取（qǔ）血發血、臨床輸（shū）血、輸血中觀察和輸血後管理（lǐ）等環節，並全程記錄，保障信息可追溯，健全臨床合理用血（xuè）評估與結果應用製（zhì）度、輸血不良反應監測和處置流程。

　　3.醫療機構應當完善急救用血管理製度和流程，保障急救治療（liáo）需要。

　　十八、信息安（ān）全管理製度

　　（一）定義

　　指醫（yī）療機構按照信息安全管理相關法律法規和技術標準要求，對醫療機構患者診療信息的收集（jí）、存儲、使用、傳輸、處（chù）理、發布等進行全流程係統性保障的製度。

　　（二）基本要求

　　1.醫療機構應當依法依規建立覆蓋患者診療信息管理全流程的製度和技術保障體係，完善組織架構，明確管理部門，落實信息安全等級保護等有關要求。

　　2.醫療機構主要負責人是醫療機構患（huàn）者診療信息安全（quán）管（guǎn）理第一責任人（rén）。

　　3.醫療機構應當建立患（huàn）者診療信息安全風險評估（gū）和應急工作（zuò）機製，製定應（yīng）急預（yù）案（àn）。

　　4.醫療機構應當確保實現本機構患者診療信息管理全流程的安全性、真實性、連續性、完整性（xìng）、穩定性、時效性、溯源性。

　　5.醫療機（jī）構應（yīng）當建立患者診療信息保護製度，使用患者（zhě）診療信息應當遵循合法、依（yī）規、正當、必（bì）要的原則，不得出售或擅自向他人或其他機構提供患者診療信息（xī）。

　　6.醫療機構應當建立員工授權管理製度，明確員（yuán）工的患者診療信息使用權限和相關責任。醫療機構（gòu）應當（dāng）為員工使用患者診療信息提供便利和安全保障，因（yīn）個人授權信息保管不當造成的不良後果由被授權人承擔。

　　7.醫療機構（gòu）應當不斷提升患者（zhě）診療信息安全防護水（shuǐ）平（píng），防止信息泄露、毀損、丟失。定（dìng）期開展患者診療信息安全自查工作，建立患者診療信息（xī）係統安全事故責任管（guǎn）理、追溯機製。在發生或者可能發生患者診療信息泄露、毀（huǐ）損、丟失（shī）的情況時，應當立即采取補救措施，按照規定向有（yǒu）關部門報告（gào）。