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目 錄
第一部分 醫保、新農合（hé）基礎知識... 2
一、職工醫保、居民醫保患者住院須知... 2
二、新農合患者住院須知... 2
三、各縣(區)職工醫保和（hé）居民醫保報銷須知... 2
四、“新農合”患者（zhě）出院補償需提供如下資料... 3
五、重點關注... 3
六、和（hé）我院HIS係統聯（lián）網的地區(刷卡就（jiù）醫)：... 4
第二部分 醫療保險定點醫療機構醫療（liáo）服務協議（yì）相關內容.. 4
一、管理（lǐ）要求... 4
二、違約責任... 7
三、對有關違約行為的注釋... 9
第三部分 新型農村合作醫療（liáo）與農村醫療救助實施方案... 12
一、籌資標準... 12
二、參合範圍（wéi）... 13
三、補償（cháng）封頂線等... 13
四、不享受新農合補償的情況... 13
五、轉診（zhěn）流程... 14
第四部分 現行職工醫保政（zhèng）策... 15
一、參加範圍和對象... 15
二、基金的籌集... 15
三、醫療保險繳費年限製度... 16
四、基金的劃分... 19
五、個人（rén）帳戶規定... 19
六、“三個目錄、兩個定點”... 19
七、基本醫療待遇... 20
八、大病醫療救助... 24
九、有突出貢獻人員醫療保險補助... 25
十、其（qí）他規定... 25
第（dì）五部（bù）分 現行居民醫保政策... 26
一、居民（mín）醫保參保範（fàn）圍... 26
二、居民醫保籌資標準(元/每人每年（nián）)及資金來（lái）源... 26
三、居民醫保待遇... 27
四、選擇定點醫療機構就醫。... 29
第六部（bù）分 現行公務員補助辦法... 29
第七部分 蕭縣新農合政策宣傳... 31
一、基金（jīn）用（yòng）途... 31
二、目錄外藥品的使用... 32
三、違約責任... 32
四、住院補償的有關說明... 33
五、病人補償需提供（gòng）材料... 33
第八部分 服務谘詢監督投訴電話... 34
第一部分 醫保、新農合基礎知識
一、職工醫保、居民醫保患者住院須知
(一)城（chéng）鎮職工醫保、城鎮居（jū）民醫保參保者入院時,請持入院通知單及醫保（bǎo）證、曆、卡辦理入院手續。入院時（shí）若證件不全（quán），請在入院（yuàn）24小時（shí）內準備（bèi）齊全後到住院結算處辦理醫保手續，否則後果自付。
(二)持“女職（zhí）工生育保險（xiǎn）介紹信”來院分娩者，接診醫生要與其簽訂（dìng）“住院分娩按病種收付費服務協議”，協議一式兩份，一份交患者(出院結算用)，一份留存。出院時（shí）請持出院（yuàn）記錄、“女職工生（shēng）育保險介紹信”及服務協議到住院結算處按病種結算。
(三（sān）)參保居民來院分娩，可享受生育待遇,出（chū）院結算時提供生育介紹信、出院記錄、服務協議各一份。
二、新農（nóng）合患者住院須知
(一)非（fēi）急危病重病人住院,應先到當地辦理轉診手續，再（zài）住院，否（fǒu）則按非正常轉診補償，補償比例下降。
(二)危急病重病人可以住院後辦（bàn）理轉診。由主治醫生填寫危急病重轉診（zhěn）單,然後到6號樓303室辦理網上（shàng）轉診。住院15日內辦理轉診有效(含新（xīn）生兒患者（zhě），超（chāo）出15天（tiān）按非正常轉診補償)。
(三) 流產、引產等涉及到計劃生育或（huò）助孕的費用不予報銷。
(四)沛縣、銅山、賈（jiǎ）汪的保胎費用不予報銷（xiāo）。
三、各縣(區)職工醫保和居民醫保（bǎo）報銷須知
銅山區：無需辦理轉診手續。職工醫保不報銷生育（yù）費用;居民（mín）醫保報銷生育費（fèi）用，需提供準生證和結婚（hūn）證。
豐縣、沛縣、邳州：入院之（zhī）日起3日內（nèi）(節假日可以順延)到縣醫保處（chù）辦理轉診手續。出院（yuàn）結賬時，請出具（jù）“出院記錄”，到我院（yuàn）“出入院（yuàn）結算處（chù）”辦理報銷手續(職工醫保不報銷生（shēng）育費（fèi）用;居民（mín）醫保（bǎo）報銷生（shēng）育費用，但需（xū）提供（gòng）準生證)。
睢寧縣：入院之日起3日內(節假日可以（yǐ）順延)到縣醫保處辦理轉診手續。出院結（jié）賬（zhàng）時，請（qǐng）出具“出院記錄”，到我院“出入院結算處”辦理報銷手續(職工和居民醫保均報銷生育費用)。
四、“新農合”患者出院補償需提供如下資料
(一)出院記錄（lù）(加蓋病區章)、出院收據;
(二)有效轉診證明(住（zhù）院前後15日內開具（jù），出過（guò）院開具無效);
(三)提供參合當年度新（xīn）型農（nóng）村合作（zuò）醫療就診（zhěn）本和就診卡(豐縣、邳州（zhōu）、睢寧農保本上（shàng）須有照片，並加蓋清晰鋼印);
(四) 病人身（shēn）份證（zhèng）和代辦人身份證(兒童需提供戶口本);
(五) 生育的提（tí）供本年度準生（shēng）證( 準生證開出日期超過兩年的需另提供計劃生育證明),邳州和睢寧需另提供結婚證;
(六) 宮外孕、葡萄胎（tāi）的病人需提供結婚證(銅山（shān）區)、準（zhǔn）生證（zhèng）或雙查證中的一樣(邳州)。
(三（sān）)-(六)均需提（tí）供原件及複（fù）印（yìn）件一份。
備（bèi）注：若要領取生育補助的請提前複印好出院結算發票。
五、重點關注
(一) 醫生接診時請認（rèn）真核實（shí）患者身份，杜絕參保(含居民下同)及參合患者持他人卡就醫、取藥、住院。
(二（èr）) 認真和患者溝通並簽 “知情同意（yì）書”，包括（kuò）自費藥品診療項目的（de）使用及新農合患者的轉診規定。
(三) 職工、居（jū）民醫保參保者來院保胎或待產，在分（fèn）娩之前通知住院處結賬，分娩費用單獨（dú）計算(因職工、居民醫保參保者保胎或待（dài）產可享受醫保待遇，分（fèn）娩應享受（shòu）生育待遇。若中途不結賬，則（zé）按住院分娩病種（zhǒng）定額結算，醫院（yuàn）承擔（dān）的費用要多)。
(四) 銅山、賈汪、沛縣新（xīn）農合患者（zhě）來院保胎或待（dài）產，在分娩前通知住院處結賬，分娩費用單獨計算(因銅山、賈汪、沛縣新農（nóng）合不報銷保胎（tāi）或待產費用（yòng），隻報銷分（fèn）娩費用)。
(五) 溫馨提示（shì）：
1、新（xīn）農（nóng）合住院患者應提（tí）前複印好自己住院發票、出院記錄（lù）等，並妥善保管，以備辦（bàn）理民（mín）政大病（bìng）救助、商業（yè）保險等（děng）使用。
2、參合人員必須妥善保管就診卡、農合證，不得轉借他人，否則取消兩年參合資格並（bìng）追究相關責任。
六、和我院HIS係（xì）統聯（lián）網的地區(刷卡就醫)：
(一)職工、居民醫保患者可在門診及住院刷卡就醫的地區：
徐州市、銅山、豐縣、沛縣、邳州、睢寧
(二)新農合住院病（bìng）人（rén）可以在婦幼保健院即時報銷的地區：
徐州（zhōu）市：銅山、賈汪、豐縣、沛縣、邳州、睢寧、新沂
安徽省：蕭（xiāo）縣
第二部分 醫療保險定點醫療機構醫療服務協議相關（guān）內（nèi）容
一、管理要求
本協議適（shì）用於（yú）職工醫保、居民（mín）醫保、工傷（shāng）保險、生（shēng）育保險和六級以（yǐ）上殘疾軍人醫療保障。
(一) 認真貫徹國家的有（yǒu）關政策規定及（jí）醫（yī）療保（bǎo）障的各項政策規定。工作人員應自覺遵守有關規定的各項紀律，規範服務行為，為參保人員就醫提供方便。
(二) 按照規定（dìng），真實、及時、準確、清晰、完整、一致地登記(錄入)、核對、填（tián）報、上傳（chuán）和提供有（yǒu）關資（zī）料、數據、票據等，最遲不超過24小時。
(三) 堅持“以病人為中心”的服務準則，嚴格執行衛生行政部門管理標準和服務（wù）規範，強化首診負責製和因（yīn）病施治的原則，合理檢查、合理治（zhì）療、合理用藥（yào）、合理收費，不斷提高醫療質量，熱心為參保人員提供優質（zhì）服務。醫師接診，必須認真查看參保人員以往（wǎng）病史記錄，避免同院、跨院同種疾病重複檢查、重（chóng）複（fù）配藥和超量配藥等。按照衛生行政部門有關規定，各類檢查結果予以（yǐ）互相認可。
(四) 為參保人員提（tí）供相關醫療服務時，應全部、逐一（yī）“刷卡”，認真核驗參保憑證;接診應（yīng）當按照《醫療機構病曆管理規定》等規範性要求書寫城鎮基本醫療保險病曆(以下簡稱醫保病曆)。嚴禁冒名住院(就診)、掛（guà）床(名)住院（yuàn）等套取醫保基金的違約行為。嚴禁搭車開藥(診治)或為非患者本人用藥(診治)或非適應症用藥(診治)或所用藥品(診治)與診斷不符等。
(五) 要嚴格掌握參保病人的入院、出院指征，禁止放寬入院條件把應在門診治療（liáo）的患者收（shōu）治入院或不及時為符合出院條件的病（bìng）人辦理出院手續（xù），否則所產生的（de）醫保基金（jīn）支付費用由院方承擔。符合出院條件的參保人員拒絕（jué）出院的，院方應自通（tōng）知其（qí）出（chū）院之日起按（àn）自費病人處理（lǐ），並於2個工作日內將（jiāng）有關情況書麵通知醫保中心。
(六) 院方應加強空白處方的管理，不得轉讓使用或借用（yòng）。院方（fāng）不得為其他單位提（tí）供刷卡服務。
(七) 院方應（yīng）尊重患者的知情權（quán）、選（xuǎn）擇權和監督權（quán），向參保（bǎo）人員提供丙類藥品、診療項目、特殊醫用材料（liào）時，必須先向病家說明，征得參保（bǎo）人員（yuán）或其家屬同意並簽（qiān）字確認。不（bú）得將基金不予支付的醫療費用轉變成由基（jī）金支付。參保人員未知情同意的（de），有權拒付（fù）相關費用，由院方承擔。
(八) 不得以任何理由推諉、拒收符合入（rù）院標準的參保人（rén）員或動員患者提（tí）前出院或轉為自費病人（rén）再入院，縮減必須的醫療服務。
(九) 院方不得轉移住院費用。“患（huàn）者住院期間由（yóu）於儀器設（shè）備（bèi）原因（yīn），無法進行某項目（mù）診治（zhì），需轉往其它醫療（liáo）機構進（jìn）行單項(次)診（zhěn）治的”，按門診患者市內轉診手續辦理，所需費用先由患者個人現金自付，診治後回院方按規定報銷，並計（jì）入院方住院（yuàn）費用總額（é）結算;其他參保（bǎo）住院(家（jiā）庭病床（chuáng）)病人，不得讓病家外出購藥、檢（jiǎn）查、治療(包括在本院門診（zhěn）或外出刷（shuā）卡和現金購藥、檢查、治療等)。
(十（shí）) 院方（fāng）不得將有能力診治的或不屬於轉診轉院病種範圍的病人轉出或將單純赴外地配藥的病人轉出，否則，轉診轉院發生（shēng）的醫療（liáo）費用由院方承擔。
(十一) 需要審批備案手續應辦（bàn）理相關手續，包括大額、超（chāo）量門診處方(出院（yuàn）帶藥)，血液、蛋白製品，高額診療項目（mù）、特殊醫用材料等。院方應認真執行《處方（fāng）管理辦法》、《醫療機構藥事管理規（guī）定》，診斷及病情摘要與用藥要相（xiàng）符;處方(出院帶藥)一般不得超過7日用量，出院（yuàn）帶藥不得開具針劑;急診處方（fāng）一般不得超過3日用量;對於我市規定（dìng）的門診特（tè）定項目和部分門診慢性病且病情穩定需長期服用同一類藥物（wù）的，可放寬到不超過15天量，但醫師應當注明理由。
(十二) 住（zhù）院(病房)藥品調劑室對（duì）注射劑按日劑量配發，對口服製劑藥品（pǐn）實行單劑量調劑配發。門診處方(出院帶藥（yào）)7日以上量，大於1000元以上的特殊醫用材料按要求（qiú）分級審批備案。
(十三) 醫師開具處方，按照先甲類後乙類、先口服製劑後注射製劑（jì）、先（xiān）常釋劑型後緩（huǎn）(控)釋（shì）劑型等（děng）原則選擇藥品，藥品名稱應符合規範;對於每一最小分類下的同類藥品原則上不宜疊加使用;患者一般情況、臨床診（zhěn）斷填寫清晰、完整，並（bìng）與病曆記載相一致;使用電子（zǐ）處方時，應當同時（shí）打印出紙質處方（fāng）並簽名或（huò）者加蓋簽章備查（chá），其格式（shì）與（yǔ）手寫（xiě）處方一致;按規定執行處方有效期限。除醫（yī）療用毒性藥品、精神藥品（pǐn）、麻醉藥品外，院方不得限（xiàn）製（zhì）參保就診人員持處方到其他定點醫療機構或定點零售藥店購藥。
(十四) 不得以任何理由、任何形式損害參保人（rén）員的醫保待遇或（huò）騙取醫保基金，不得轉移住院(家庭病床)費用、轉嫁費用責任、違約增加病人自付費用。院方與參保單位或參保人員簽定違反醫保規定、改變醫（yī）保待遇的合同(協議書（shū）)，一律無效。
二、違（wéi）約責（zé）任
(十五)院方全年自費率、自付率、市外轉診轉院率、藥品費用占醫療費用比例超過規定比例的部分以及大型（xíng）檢（jiǎn）查陽性率低於規定比例的部分，醫保中心不予支付，並按《考（kǎo）核辦法》規（guī）定扣除年度（dù）考核分。
(十六)經查證（zhèng）核實院方違約行為的,院方應承擔違（wéi）約行為的有關責任;違約費（fèi）用醫保中心不予支付。
(十七（qī）)以下各項為紅牌項，同一統籌年度內查實1次，每項、例次上繳違約金10萬元，扣（kòu）除年度考核分10分，解除協議，並報市人力資源和社會保障行政部門批準，取消定點資格並公示。
以物代藥、冒名住院、弄（nòng）虛作假、攻擊醫保網絡、擅（shàn）自（zì）改動信息（xī）係統、拒不配合（hé）調查(檢查考核)、實行“開單提成”辦法或業務（wù）收入與科室、個人收入掛鉤（gōu）。
(十八（bā）)以下各項為黃牌項，同（tóng）一統籌年度內，查實（shí）每項、例次上（shàng）繳（jiǎo）違約金（jīn）4萬元，扣除（chú）年度考核（hé）分4分，查實2次或同次檢查（chá）發現3例次及以上，暫停協議6個月並公示。
串換藥品(診療項目、醫用衛生材料、服務設施)、以（yǐ）藥換藥等（děng）;以各種理由推諉、拒收符（fú）合入院標準的參保病人特別是拒收急危重症病人或不讓刷卡，動員或誤導參保人員變（biàn）成自費病人或動員患者提前出院或轉為自費病人再入院;轉嫁費用責任，讓病（bìng）人承擔醫保中心扣除的違約費用，以及其它違約增加病人自付費用;讓病（bìng）家外出購藥、檢查、治療(包括在（zài）本院門診或外出刷卡和現金購藥、檢查、治療等);對參保人員治療或者配藥（yào）收費（fèi）價格高於（yú）非（fēi）參保人員，或者（zhě）刷卡收費價格高於現金結算方式的;參保門診病人或出院病人滿意度(醫保經辦機構調查)低於60%等違規行為。
(十九)以下行為，每項、例次按違約費用的5倍上繳違約金（jīn），並扣除年度考核分1分。
分解服務次數(包括分解住院，將院內轉科作（zuò）為再入院等)轉移住院費用;掛床住院（yuàn）;未按要（yào）求（qiú）核實醫保病曆、社會保障（zhàng）卡（kǎ）或醫保卡;限製參保就診人員處方外配。
(二十)以下行為，扣除年度（dù）考核分1分，每項、例次按違約費用的5倍上繳違約金。
誘導並提供過度醫療服務;違反物（wù）價規定;不及時與出院病人結（jié）算甚至與病（bìng）家假結算（suàn）;門急診搶救（jiù）及門急診留院觀察轉入住院病人的門急診（zhěn）搶救及門急診留（liú）院觀察費用未與（yǔ）住院費用合並計算（suàn）。留院觀（guān）察費用未按照住院規定結算;使用醫保基（jī）金支付醫（yī）保政策範圍外（wài）費用的;為非患者本人用藥(診治)或非適應症用（yòng）藥(診治)或所用藥品（pǐn）(診治)與診斷不符等;違（wéi）反醫保病人知情同意原則;提供醫療服務，未對享受門診特定項目待遇人員進行登記備案的（de）。
(二十一)按規定暫停或解除服務協議的，職工醫（yī）保、居民醫保、工傷和生（shēng）育保險服務協議一並暫停（tíng）或解除，並取消院方年度（dù）考核的評先資格，發（fā）生違（wéi）約行（háng）為的醫師暫緩三（sān）年申報職稱晉級、取消年度考核評（píng）先資格。
三、對有關違約行為的（de）注釋
(二（èr）十二)誘導並提（tí）供過度（dù）醫療服（fú）務：包括小病大看;開具超常處方;不合理的（de）大額處方、重複或無指征檢查治（zhì）療用藥;違反臨床用藥常規及聯合用藥規範超劑量、超品種、使用非（fēi）本病種治療藥物;濫用特（tè）殊診治項目和自費藥品;延長住院(家庭病床)等。
(二（èr）十三)違反物價規（guī）定：在國家規定的收費標準和項目之外，巧立名目亂收費：包括不按標準計價（jià）單位收費;不按實際工作（zuò）量計算費用;自立項目、自（zì）定標準收費;超標收費、重複收費、分解收費和（hé）將無（wú）收費標準的項目套用標準項目收費;將（jiāng）同一檢查治療或（huò）手術的各個步驟分別收費（fèi）;已明令取消的收費項目繼續收費;招標采購藥品不按國家有關規（guī）定作（zuò）價銷售;不按國家規定的時間及時降價（jià）銷售藥品;超過（guò）政府規定（dìng）的最高零售價格銷（xiāo）售（shòu）藥品;病曆中未記載或記載不一致的醫療（liáo）服務（wù）(醫囑、檢查（chá）、檢驗憑證等)進行收費;混淆藥品質量層次與規格，變相提高藥品價格;一次性醫用（yòng）衛生材料、器械以次充好，不按（àn）規（guī）定作價、亂加（jiā）價、亂收費等。
(二十四)違反醫保病人知情同意原則：包括不按規定向參保患（huàn）者提供（gòng）基本醫療保險專用收據、藥品價（jià）格清單、門急（jí）診費用清單、住院病人每（měi）日費用明（míng）細清單、出院病人或家庭（tíng）病床病人費用結算明細清單（dān）等;限製門診參保（bǎo）人員外購藥品的權利;向參保人員提供基本醫療（liáo）保險支付範圍外的藥品（pǐn）、診療項目(含醫用衛生材料)、服務（wù）設施時，有關處方箋、申請單、收據、藥品價格清單、門急診費用清單以及（jí）出（chū）院病人或家（jiā）庭病床病人費（fèi）用結算（suàn）明細清單等，未（wèi）注明“自費”字樣(包括對中草藥必須（xū）標明是單味使用或複方使用)，或未經病人或代理人簽字確認(搶救（jiù）病例先搶救後補辦手續（xù）)等。
(二（èr）十五)掛名住院：包（bāo）括有入院登記、醫療收費記錄而無真實病床或病曆及相關（guān）病（bìng）程記錄、護理記錄（lù）、手術治療記錄（lù）、檢查檢驗資料，不在病房（fáng）診療;有病曆記錄、無實人住（zhù）院的;有加床記錄、無床無人（rén）的;一床多人或床與人（rén）不相符的;用醫保憑證為參（cān）保人（rén）員辦理入院（yuàn）手（shǒu）續而參保人員本人不知（zhī）曉（xiǎo）的;其他屬於掛名住院行為的。
(二十六)掛床住（zhù）院：包括有入院登記、醫療收（shōu）費記錄、病曆記載，而實際上患者隻（zhī）有診療時（shí）在病房，其他時間不在病房的空床住院：晚上不在病房住宿者;患者住院期間，未按照病案管理規範要求，將醫（yī）保門診病曆（lì）放在住院病曆中的;病人在醫保（bǎo）檢查過程結束前非診治原因未返（fǎn）回病房;經醫保核（hé）查，病人於“住院期間”仍在正常上班(單位考勤正常);參保患者住院期間因特殊情況需離院必須辦（bàn）理有效手續(請假時間限定為6小時以內並且在當晚22：00前必須返回（huí），出具統一格式的書麵請假條並由經（jīng）治醫生、護（hù）士長、科（kē）主任批準簽字（zì），當班醫生、護士有交班記錄)，對醫保檢查時不在病房的病人，醫院不能當即提供有效手續、資料（liào）的，請假時間超過6小時，或（huò）累計（jì）離（lí）院時間一周內（nèi）超過24小時的視為掛床住院。
(二十七)違（wéi）反入院標（biāo）準：包括入院指征不明確或住院（yuàn）期間進行體檢式的檢查但未進行（háng）實（shí）質性的治療;收治《關於進（jìn）一步加強新型（xíng）農村合作醫療患者（zhě）住院管理工（gōng）作的（de）通知》(徐衛農衛[2013]5號)限製的九大類（lèi）疾病的參保人員住院治療;違反臨床路徑管理規定;擅（shàn）自減少統籌基金起付標（biāo）準或以（yǐ）現金返還（hái）等方式誘導（dǎo）參（cān）保人員住院（yuàn）的;病家在一次住院期間請假3次以上等。
(二十八)違（wéi）反出院標（biāo）準：病人達到臨床（chuáng）治愈或好轉;一段時間內(3-5天)病情穩定;無針對性（xìng）治療;完成治療周期（qī）或（huò）療（liáo）程已滿（mǎn）;非手術治（zhì）療的參保患（huàn）者，不（bú）論何種情況，在醫（yī）院治療後可以自行離院的，視為達到出院標（biāo）準，應及時辦理出院。
(二十九)冒名住院：指在定點醫（yī）療機構或其工作（zuò）人員知（zhī）道或應當知道的情況下發生的違約行為，包括掛參保人（rén）員（yuán）姓名、偽造住院醫學文書的虛假住院;冒用參保人員身（shēn）份住院;核查門診、住院（yuàn）參保（bǎo）人（rén）員人、證不一致（zhì）等。
(三十)分解住院：包括患者（zhě）未達到出院標準，為（wéi）患者辦理出院手（shǒu）續，接著再次辦（bàn）理（lǐ）入院的;違反臨床診療技（jì）術常規（guī），人為地將應一次連續住院治（zhì）療過程分解為二次或多次（cì）住院;將院內轉科作（zuò）為再入院;辦理（lǐ）虛假出院和再入院手續;在（zài）同（tóng）所醫院因同一（yī）疾病或同所醫院同一科室因非同一疾病連續或短暫間隔重新辦理出入院手續的(急診搶（qiǎng）救除外);讓不符合出院標準的患者出院，轉為自（zì）費一段時間後，再重（chóng）新轉為醫保結算，或（huò）以超（chāo）指標為由（yóu），動員不符合出院標準（zhǔn）的患者出院再（zài）重新辦理出（chū）入院（yuàn）手續，因此造成患者不滿，投訴到醫保部門的。
(三十一)轉嫁費用責（zé）任：讓病人承擔醫保中心扣除的違（wéi）約（yuē）費用，以及（jí）其它違約增加病人自付費用：包括將醫保中心拒付醫院的（de）費（fèi）用轉嫁給患者承擔;與（yǔ）參保單位或參保人員簽定違反醫保規定、改變醫保（bǎo）待遇（yù）的合同(協議書)等形式，讓病人（rén）承擔（dān）不該承擔的費用;將（jiāng）超過指標部分的費用變成參保病人自費，甚至讓病人簽字認（rèn）可;應當根據規定經審批按乙（yǐ）類對待的蛋白類製品等藥品以及診療項目、醫用材（cái）料等，不（bú）給(不告知)辦理審批手續，或把高額進口材料隨意定價，加大（dà）病人的（de）自費部分，減少統籌基金的發生額;讓病家外出購藥、檢查、治（zhì）療(包括在（zài）本院門診（zhěn）或外出刷（shuā）卡和現金購藥、檢查、治療（liáo）等)。
(三十（shí）二)未按要求核實醫保病曆、社會保障卡或醫保卡：包括未查驗參保人員就（jiù）醫（yī）憑證(含知道或者應當知道)，致持無效或冒用、偽（wěi）造、變造的（de）證件住院，或門診治療（liáo）等行為。
第三部（bù）分 新型農村合作醫療（liáo）與農村醫療救助實施方案
一、籌資標準
2014年新農合籌資標準每人400元，其中個人繳納80元，各級財政補助標準要確保達到320元，市財（cái）政補助標準不變（biàn）。
二、參合範圍
(一（yī）) 以戶為單位參加新農合。未參加城鎮（zhèn）職工（gōng）和城鎮（zhèn）居民（mín）基本醫療保險的城鎮居民可以（yǐ）參加新農合。
(二) 在籌資工作結束後出生的（de）新生兒，出生當（dāng）年隨父母(父母至少一方已經參加新農合)自動獲得參合資格，辦理新農（nóng）合建（jiàn）檔手續後(當年不需繳費)享受新農合待遇，自第二年起按規定繳納（nà）參（cān）合費用。
(三) 外（wài）地來徐（xú）務工農村居民，可在務工地參加當地的（de）新農合。
(四) 農村五保戶、低保戶等（děng）醫療救（jiù）助對象參加新農合，個人應繳納的參合（hé）費用由當地財政部門從醫療救助資金中支付。
(五) 重點優撫對象參加（jiā）新農合的，個人應繳納的參合費用由當地人民政府解決。
三、補償封頂線（xiàn）等
(六（liù）) 個人年（nián）度住院費用補償封頂線為15萬元，納入農村重（chóng）大疾病醫療保障試點（diǎn）範圍的病例，住院補償上限按照規定標準執行，符合大病保險條件的病曆，按（àn）照相關規定執行。
(七) 新農合門診病人在我院治療不（bú）享受補償。
(八（bā）) 非（fēi）急危重（chóng）症病例（lì）、擇期手（shǒu）術等一般病人，未辦理轉診手續，自行到我院住院治療，住（zhù）院費用可補償部分減起付（fù）線後，按30%比例補償（cháng），不實行保底補償。
(九) 農村重大（dà）疾病(宮頸癌)在我院住院治療，實行限額收費、定額補償，執行省、市製（zhì）定的限額收費、定額（é）補償（cháng）標準（zhǔn）。
四、不享受新農（nóng）合補償的（de）情況
(十) 使用的（de）藥品或者診療項目未列入新農合用藥目錄或者診療項目目錄的，但（dàn）實行按病種定額付費的除外;
(十一) 按照規定應當由工傷或者生育保險基金支付醫藥費（fèi）用的;
(十二) 應當（dāng）由第三（sān）人負擔醫藥費用的;
(十三) 應當由公共衛生負（fù）擔（dān）的;
(十四) 境外就（jiù）醫（yī）的;
(十五) 因故意犯（fàn）罪造成自身傷（shāng）害發生醫（yī）藥費用（yòng）的;因美容、整形等非基本醫療需要發生醫（yī）藥費用的;
(十六（liù）) 國家和省規定不予補償的其他情形。
五、轉診流程
(一（yī）) 新農（nóng）合擇期手（shǒu）術病人(非急（jí）危重病人)來我（wǒ）院住院治（zhì）療，需到當地醫院(縣級以上)出具轉診證明，並到縣經（jīng）辦機構辦理（lǐ）轉診備案手續，備案後轉診有效期（qī）為15天。未辦理轉診手續者視為非正常轉診（zhěn）病人，在辦理補償手續時按非正常轉診處理。
(二) 新農（nóng）合急危重住院病人來（lái）我院住院治療可以辦好住院手續後，到住（zhù）院處領取急危（wēi）重病人轉診單再到接診（zhěn）醫生（shēng）處填好，於15日內(從住院日開始計（jì）)到行政樓303室醫保辦辦理網上轉診。病人已經出院的，不再辦理轉診手續，按照非正常轉診處理。
(三) 在我（wǒ）院（yuàn）出生的參合（hé）人員的新生兒，出生後也入住我院新生兒病房治療，其家人可持新生兒出生（shēng）證或新生兒出生登記表在15日內(從新生兒住院日算)到當地農合辦辦理新生兒（ér）新農合參保登記手續，然後到接（jiē）診醫生（shēng）處填好“徐州市急危（wēi）重病人（rén）轉診單”，到行政樓303室醫（yī）保辦辦理網上轉診。病人已經（jīng）出院的，不再辦理轉診手續，按（àn）照非正常轉診（zhěn）處（chù）理。
(四) 參合病人到（dào）我院治（zhì）療後（hòu），確診為農村重大疾病，且符合農村重大疾（jí）病救治標準的，由我院為病人建立農村重大疾病檔案，報縣經辦機（jī）構審批後，自動轉為農村重大疾病，納入農村重（chóng）大疾病管理，病人不需要回縣重新辦理重大疾病轉診手續，相（xiàng）關協議（yì）有我院與病人簽訂，次月送縣經辦機（jī）構審批。
第（dì）四部（bù）分 現行職工醫保政策
自2000年我市城鎮職工基本醫療保險製度實施以來，醫（yī）保政策多次調整，新的（de）文件（jiàn）僅僅是對以往文件（jiàn）進行了部分修改、補充。所以（yǐ），現行醫保政策散見在曆（lì）年的若幹政策中，不便了解（jiě）和掌（zhǎng）握。這裏將現行政（zhèng）策（cè）集中整理如（rú）下：(注：以下內容按照我市（shì）有關文件內容整理，具體以我市城鎮（zhèn）職工基本醫療保險正式文件規（guī）定（dìng）為準)
一、參加範（fàn）圍和對象
本市所有用人（rén）單位，包括機關（guān）、企事業單位、社會團體、民辦非（fēi）企業單位（wèi）及其職工，以及無雇工的個體工商戶（hù）、靈活就業人員。
跨地區（qū）、流（liú）動性大的省（shěng）部（bù）屬企業（yè）及其職工，在（zài）市區內（nèi）的參加市級基本醫療保險;在市（shì）區外的，由其主管（guǎn）部（bù）門與市（shì）人力資源社會保障部門協商，以相對集中的方式異地參加統籌地區的基本醫療保險。大屯煤電(集團)有限責任公司參加市級基本（běn）醫療保險。
二、基金的籌集
(一（yī）)基本醫療保險費：由用人單位和（hé）職工（gōng）共同繳納。參保單位按上年度職工工資總額的9%繳納(單位職（zhí）工工資高於我市上年度城鎮非私營單位在崗職工平均工資300%的部分，不計入繳費基數;低（dī）於我市上年度（dù）城（chéng）鎮非私營單位在崗職工平均工資60%的，以60%為基數繳納。)，在職職工按上年度本人工資收入的2%繳（jiǎo）納。
與用人單位（wèi）解除勞動(人事)關係的人員，以及其他靈活就業人員（yuán）參加職工基（jī）本醫療保險時，可以按11%的比例繳納基本醫療保險費，享受基本醫療保險待遇;也（yě）可以按6%的比例繳納基本醫療保（bǎo）險費，享受（shòu）住（zhù）院(含家庭（tíng）病床)醫療保險（xiǎn）待遇（yù），不劃（huá）入（rù）個人帳戶資金，不享受門診待遇。
(二)大病醫療救助費：每人每年100元，由單位和職工各負擔50元。參加職工基本醫療保險（xiǎn）應同時參加大病醫療救（jiù）助。
(三)補充（chōng）醫療保險費：由參保人員個人帳戶和（hé）統籌基金分別按照每人每月1元和2元的標準籌集。
三、醫療（liáo）保險繳費年限製度
(一)參加醫療保險實行繳費年（nián）限製度（dù），繳費年限包括視同繳（jiǎo）費（fèi）年限和實際繳費年限。
(二)醫保視同繳費年限。2000年8月1日我（wǒ）市職工醫療保險製度啟動前，參保職工符合國（guó）家和省規定的工（gōng）齡或工作年限，作（zuò）為職工醫療保險視同繳費年限。
軍隊退役人員和（hé）軍隊原在（zài）編（biān）的退休職工，其原軍齡和工齡作為（wéi）醫療保險視同（tóng）繳費年限。
(三)實際繳費年限。醫療保險實際繳費年限僅指2000年8月1日以後參加職工醫療保險實際的繳費年（nián）限。
(四)參保人員享受退休（xiū）人員醫療保險待（dài）遇的，必須同（tóng）時（shí）符（fú）合下列（liè）條件（jiàn）：
1、到達法定退休年齡的參（cān）保人員，退休前處於連續參保狀態;
2、醫療保險累計繳費年限男滿25年、女滿20年;
3、實際（jì）繳費年限達10年以上。
符合前款規定的參保人員，退休後不再繳納醫療保險費，享受退休人員醫療保險待遇。
辦理退休（xiū）手續並享受養老保險待遇，但未達（dá）到以上規定的參保人員，可以按照規定的繳費基數、繳費比例在一次（cì）性補繳或繼續繳費到規定年（nián）限後，享（xiǎng）受退休人（rén）員醫療保險待遇。一次（cì）性補繳的，不（bú）補劃個人帳戶資金。
(五（wǔ）)參保單位中在繳（jiǎo）費年限製度實施前已退（tuì）休的參保人員，未達到規定繳費年限的，由參保單（dān）位按我市醫（yī）療保險的繳費基數、參保單位的繳費比例(9%)，一次性補繳或（huò）繼續繳費到規定（dìng）年限，參保人員（yuán）享受退休人（rén）員醫療（liáo）保險待遇。
(六)其他退（tuì）休人員，未達到規定（dìng）繳費年限的，由參保單（dān）位和職工（gōng）個人分別按照我市醫療保險的繳費基數和繳（jiǎo）費比例(個人繳費參保（bǎo）的，由個人按照我市醫（yī）療保險（xiǎn）的繳費基數、單位和個人合計的繳費比例)，一次性（xìng）補繳或繼續繳費到規定年限後，其方能享受退休人員醫療保險待遇。
(七)退休人員與退休前所在單位不存續勞動關係期間的應補繳費用，其繳費主體可以在勞動合同中明確;未明（míng）確的，可以（yǐ）由（yóu）個人繳納，也可以由單位繳納，或者個人和單位共同繳納，具體由個人與單位協商，但應由單位統一辦理手續。
(八（bā）)參保單位為其（qí）退休人（rén）員辦（bàn）理繳納以上費用，原則上隻能選擇同一種繳費方式。
(九)參保人員退休前醫療保險有中斷繳費的（de），在辦理一次性補繳或繼續繳費時可以補繳中斷期間醫療保險費（fèi）。補足中斷期間醫（yī）療保險（xiǎn）費的，繳費年（nián）限連續計算，視為退休前處於（yú）連續參保狀態，但中斷期間所發生的醫療（liáo）費用由（yóu）參保單位和參保個人負責，醫療保險基金不（bú）予支付。
(十)符合《關於印了〈徐州市離休（xiū）幹（gàn）部遺屬等有關人（rén）員醫療管理的意見〉的通知》(徐政辦發〔2000〕127號)文件（jiàn）規定參保的離休幹部（bù）遺屬，連續實際繳費（fèi）達到10年後，不再繳納基本（běn）醫療（liáo）保險（xiǎn）費（fèi）。
退職人員繳（jiǎo）費年限的計算參照退休人員規（guī）定執行。
(十一)參保單位在破產、改製、關閉（bì）時，應為其退休人員一次性繳納規定年限的醫療保險費。
(十二)參保人員在2011年7月1日前按我市有關規定標準辦理一（yī）次性繳費的，不（bú）再按本規定執行;7月1日以後已辦（bàn）理一次性繳費的，由經（jīng）辦機構按本通（tōng）知規定計算繳費年限，並與原規定對（duì）比，多繳的部分予以退還。
(十三（sān）)退休（xiū）人員的大病醫療（liáo）救助費，應（yīng）由用人單位繳納的（de）部分，對於本（běn）通知實施前退休的人員，在本通知實施時（shí）一次性計提（tí）10年;實施後退休的人（rén）員，在（zài）退休時一次（cì）性計提10年，以後用人（rén）單位不再繳納;由個人繳納的大病醫療救（jiù）助費按年繳納。
(十四（sì）)醫保（bǎo）視同繳費（fèi）年限的認定，由參保單位或參保個人填寫申請表（biǎo），由具有相關行政職（zhí）能部門審批確認。
(十五)參（cān）保人員（yuán）符合享受（shòu）退休人員醫保待遇條件的，其用人單位應向經辦機構(市社保中心征繳科)提出申請(個人繳費參保的由個人申請（qǐng）)，經經辦機構審核（hé）後，參保人員享（xiǎng）受退休（xiū）人員醫（yī）療保險待遇。
四、基金的劃分
基本（běn）醫療保險金分為：統籌基金和（hé）個人帳戶。個人帳戶：個（gè）人繳納的全部+單位（wèi）繳納基本（běn）醫療保險（xiǎn）費的一部分(按參保人（rén）員（yuán）不同年齡段、本人上年工資（zī）收入或養老金的一定（dìng）比例)。個人帳戶劃入比（bǐ）例：退休前，35周歲及（jí）以下2.5%、36周歲至45周歲2.8%、46周歲及以上（shàng）3.7%;退休人員5%(低於500元者補足);70歲以上人員及建國前老工人6%(低於600元者補足)。80周歲(含)以上，低於（yú）800元者補足。
五、個人帳戶（hù）規定（dìng）
(一)支付範圍：支付本（běn）人住院、門診、藥店購藥、家庭病床等個人自付部分中（zhōng）屬（shǔ）於醫療保險（xiǎn）範圍的費用（yòng），統籌基金起付標準費用，以及繳納本人大病醫療救助費和健康體檢、預防（fáng）接種等費用;還可用（yòng）於支付醫療保險藥品目錄外所有準（zhǔn）字號藥品，但其費用不累計計入起付標準。
(二)個人帳戶中的（de）本金（jīn）和利息為參保人員個（gè）人所有，可以結轉使用和依（yī）法繼（jì）承，不（bú）得提取現金和挪作他用。
六、“三個目錄、兩個定點”
(一)“三個目錄”是指：基本醫療保（bǎo）險《藥品目錄》、《診療項目目錄》和（hé）《醫療服務設施項目範圍目錄》。參（cān）保（bǎo）人員住院發生的（de）用藥、診療和服務（wù）設施費（fèi）用分為三類：甲類—直（zhí）接納入統籌基金支付範圍的費用;乙類—個人（rén）先自付10%後再納入（rù）統籌基金支付範圍的費用;丙類—醫療保險統（tǒng）籌基金不予支付而由個人全部負擔的費用。
(二)“兩個定點”是指：基本醫療保險定（dìng）點醫療（liáo）機構和定點零售藥（yào）店。
七、基本醫療待遇（yù）
(一)門診統籌（chóu）(含普通門診、門診慢性病，下（xià）同（tóng）)待遇。
1.門診統籌基（jī）金支付範圍（wéi）：在基（jī）層醫（yī）療衛生機構（gòu）發生的醫保甲類藥（yào）品(含基本藥物)、一般診療費和其他符合規定的診（zhěn）療費用，以及醫療保險支付範圍內的中藥飲片費用（yòng）。
2.門（mén）診統（tǒng）籌起付標（biāo）準：1500元/年。低保、特困、重度殘疾人員按50%執行;70周歲（suì）(不含)以下退休的門診慢性病人員按65%執行;70周歲(含)以上退休人員和建國（guó）前參加（jiā）工作的老工人門診慢性病按50%執行。
3.統籌就醫實行選擇定點單位（wèi）管理。即1+1+1。選擇1家定點基層醫療機構、1家二級或三級（jí）定點醫院（yuàn）就醫、1家定點零售藥店購藥（yào）。
選（xuǎn）擇的定點單位及A類藥店就醫購藥，其（qí）產生的費用計入門診統籌起（qǐ）付標準;除在（zài）醫保定點的專科醫療機（jī）構專科門（mén）診和中醫（yī）醫療機構就醫以（yǐ）及急診和急救外，在其他定點單位就醫購藥的費用隻能使用個（gè）人帳戶，不計入門診統籌起付標準，統籌基金不予支付。定點單位一經選定，在一個統籌年度內原則上不予變更。
當統籌年度內就醫購藥的費（fèi）用超過門診統籌起付標（biāo）準後，隻有在選定（dìng）的定點醫（yī）療機構和A類藥店繼續（xù）發生的醫（yī）療費用，才能由門診統籌基（jī）金按規定給予補助。
4.門診補助比例。
在自選（xuǎn）的實行基本藥（yào）物零差率（lǜ）銷售的基層醫療衛生（shēng）機構(含愛心醫院)就醫，超過起付標（biāo）準所發生的（de）費用，門診統籌基（jī）金按75%的比（bǐ）例予以補助;
在其他自選的基層醫療衛生機構和A類定點零售藥店，按70%補助;
在自選的二級醫院，按60%補助;
在（zài）自選的三級醫院，按50%補助。
70周（zhōu）歲(不含)以下、70周歲(含)以上退休人員和建國前參加革命工作的（de）老工人在上述基礎上補助比例分別提高5個和（hé）10個百分點。
5.門診補助最高限額。一個統籌年度內，普通門診統籌基金最高補助限額為1200元。在（zài）此基礎上，三類（lèi）門診慢性病增加到1500元、二類門診慢性病（bìng）增（zēng）加到2000元、一（yī）類門診慢性病（bìng）增加到2500元（yuán）。
同時患兩種及以上慢性病的（de）患者，在（zài）以上單病種統（tǒng）籌基金最（zuì）高補助限額的基礎上，按同時患上述另一統籌基金最高補（bǔ）助限額病種的（de）補助額（é）之60%進行（háng）再補助。
一（yī）類門診慢（màn）性病：慢性活動性肝炎;肝硬化失代（dài）償;慢性腎功能不全（quán）(非透析治療);腎病綜合（hé）征;再生（shēng）障礙性貧血;係統性紅斑狼瘡;肝豆狀核變（biàn）性（xìng）。
二類門診慢性病：結核病(活動期);糖尿病（bìng）(合並感染或有心、腎、眼、神經並發症之（zhī）一的);慢性心功能不（bú）全;病態竇房結綜合（hé）征;冠心病(心肌梗塞);高血壓病(III期);慢性肺源性心髒病;多發性大動脈炎;慢性支氣管炎伴肺氣腫（zhǒng）;支氣管哮喘;支氣管擴張症;消化性潰瘍;潰瘍性結腸炎;慢性腎小球腎炎;類風（fēng）濕關節炎;皮肌炎和/或多發性肌炎;係統性硬皮病;帕金森病（bìng）;重症肌無力;抑鬱症(中度)、躁狂症（zhèng）(中度)、強迫症、偏執性精神病、精神發育遲緩伴發（fā）精神障（zhàng）礙;
三類門診慢性（xìng）病：糖尿病;冠心病(心絞痛);高血（xuè）壓病(II期);甲狀腺功（gōng）能（néng）亢進症;白（bái）塞病;骨（gǔ）關節炎（yán）;腦梗塞、腦出血、蛛網膜下腔出血恢（huī）複期及後遺症期;癲癇;前列腺增生;強直性脊柱炎。
(二)門診特定項目(簡稱“門特”)待遇（yù）。
1.範圍：尿毒症患者（zhě）透析;器官移植患者的（de）抗排異治療;惡性腫瘤患（huàn）者的放、化療（liáo）、介入治（zhì）療;惡性腫瘤患者的非放、化療、介入治療;重症精神病(包括精神分裂症、重症抑鬱症（zhèng）、伴有（yǒu）精（jīng）神病症狀的躁狂症、雙相情感障礙症)及相（xiàng）關輔助檢查和對症治療。
2.醫療補助待遇：起付標準(我市上年度城鎮非私營單位在崗職（zhí）工平均工（gōng）資的10%)之上（shàng），發生的符合門診特定（dìng）項目用（yòng）藥、診療項（xiàng）目範圍內的醫療（liáo）費用，按（àn）照住院治療醫療保險待遇予以補助。其中，惡性腫瘤放療化療最高補助1萬元、惡性腫瘤非（fēi）放療（liáo）化療和重症精神病4000元。
同時患（huàn）兩種及兩種以（yǐ）上實行（háng）單病種統籌基金最高補助（zhù）限額的門（mén）特（tè）疾病患者，在（zài）上述單病種統籌基金最高補助限額（é）的基礎上，再增加3000元。
門特和（hé）部分門慢的醫療保險待（dài）遇，可以合並享受。
門特選擇1家醫（yī）療機構就醫（yī）。醫保定點（diǎn）的專科醫（yī）療機構專科門診和中醫醫療（liáo）機構就醫（yī）以及急診和急救、住院不受選擇的限製。
(三)住院待遇：
醫保基金支（zhī）付（fù）符合醫保範圍內（nèi）的住院費用，實行起付標準、個人分段自付部分醫療費和最（zuì）高（gāo）支付限額的管理辦法。即：每次的住院費用先減去（qù）自費費用(醫（yī）保目錄外的醫療費用)，再減掉起付標準，然後按規定比例報銷。1.市內住院治療的首次（cì）起付標（biāo）準：三級醫療機構為900元，二級醫療機構為（wéi）400元，一（yī）級醫療機構100元。退休人員按以上標準的65%、70周歲以上(含70周歲)退休人員和建國前參加革命工作的老工人、低保、特困、重度殘（cán）疾人員按以上標準的50%執行。
多次在二、三級醫療機構住院的起付標準依次遞減100元，但三級醫（yī）療（liáo）機構最低不低於300元，二級醫療機構最低不低於200元。
2.市外轉（zhuǎn）診（zhěn）轉院住（zhù）院起付標準每次為1200元。
3.分段、分級報銷比例：
(注：建國前參（cān）加革命工作的老工人和（hé）70歲以上（shàng）(含70歲)退休人員的個人（rén）自付比例按上表規定的（de）50%，其他退休人員按上表規定的65%執行（háng）)
4.統（tǒng）籌基金最高支付限額：每年8萬元。
(四)家庭（tíng）病床待遇：
1.收治範圍：惡性腫瘤晚期患者(非（fēi）放（fàng）化療者);腦血管意外康複期患者;肝硬化伴腹水無其他（tā）嚴重合並症患者;癱瘓在床患者;需要臥床和牽引固定的骨折患者;慢性（xìng）阻塞性肺氣腫;慢性（xìng）心功能衰竭二級以上穩定期患者;慢性全身衰竭患者;長期留置（zhì）導尿管的重度尿（niào）路梗阻性疾病患者（zhě）;老年性癡呆者;70歲以上(不含70歲)高齡老人（rén）患（huàn）慢性疾病需連續治療者。
屬收治範圍的，到經市衛（wèi）生、人力資源社會保障部門批準可開展家庭病床服務的定點（diǎn）醫療機構可申請建立家庭（tíng）病床。同時（shí）為（wéi）門特的，暫不建（jiàn）立（lì）家庭病床（chuáng）。
2.待遇：參保病（bìng）人每次入（rù）住家庭（tíng）病床，先支付起付100元(不與（yǔ）住院（yuàn）等起付標準累計計算)。起付標準以上（shàng）、屬於（yú）基本醫療保險支（zhī）付範圍內的醫療費用，其報銷比例：在職職工（gōng）84%，退休人員90%，建國前參加革命工作的（de）老工人的70歲以上(含70歲)退休人（rén）員92%。
家庭病床一個（gè）治療周期原則上不超過2個月，確需超過2個月的，由定（dìng）點醫療機（jī）構報市醫保中心審核同意，但最長不得超過3個月。同一參保（bǎo）病（bìng）人在一個統籌年（nián）度內，入住家庭病床原則上不能超（chāo）過2次。
(五)當年（nián）基金結餘（yú）率(含風險調劑金)超過10%時，對醫療保（bǎo）險範圍內、個人自付(不含起付（fù）標準)超（chāo）過一定數額的大（dà）重病患者醫（yī）療費用（yòng），視（shì）基金結餘情況予以再補助。
八、大病醫療救助
(一)統（tǒng）籌基金最高支付（fù）限額以上至10萬元(含10萬元)以下的符合規定的醫療費用，大病救助（zhù）基金支付比例：
在職職工支付90%;退休人員支付92%;70周歲以上(含70周歲)退休（xiū）人員（yuán）和建國前參（cān）加革命工作的老工人支付（fù）93%;個人自付10%、8%、7%;
(二)10萬元以上的符合規定的醫（yī）療費用，大病救助基（jī）金支付比（bǐ）例（lì）：
在職職工支付95%;退休人員支付97%;70周歲以上(含70周歲)退休人員和建國前參加革（gé）命工作的老（lǎo）工人支（zhī）付98%。
大病救助基金最高支付（fù）限額（é）為18萬元。
九、有突出貢獻人員醫療保險補助
一類人員：科學院院士、工程院院士;國家級有突出貢獻的專家。每人每年3000元;
二類（lèi）人員：享受國務院（yuàn）特殊津貼的人（rén）員;省（shěng）級（jí）有突出貢獻（xiàn）的專家,省勞（láo）模（mó）、享（xiǎng）受省勞模待遇者;全國勞動模（mó）範(先進工作者)。每人每年2000元（yuán）;
三類（lèi）人員（yuán）：市委、市政府命名表彰的有突出貢獻（xiàn）的（de）優秀專家和撥尖人才(享（xiǎng）受待遇期間（jiān）),市勞模、享受市勞模（mó）待遇者。每（měi）人每年1000元。
補貼費用由用人單位籌集繳納，劃入其個人帳戶。
十、其他規（guī）定（dìng）
(一)職工轉診轉院條件：
市（shì）內：住院患者因疾病診斷或治療需要（yào），受本院技術和設備條件所限，經院內會診仍不能解決者，應及時轉診轉院至市內（nèi）上（shàng）一級定點醫療（liáo）機構。
市外（wài）：因疾病診斷或治療（liáo）需要，受本市技術和設備條（tiáo）件限製，由定點三級醫院負責（zé）轉外市規定醫院就診就醫。市外轉診轉院者，統籌基金及（jí）大病醫療救（jiù）助基金支付比例較市內減少5個百分點。治療結束後，持有關資料到市醫保經辦機構報銷。
市（shì）外轉診轉院醫院：南京、上海、北京三級以上（shàng）醫保定點醫療機構。
(二（èr）)職工異地就醫：異地安置的退休人員及在外地工（gōng）作（zuò）學習連續超過6個月的參保人員在住（zhù）地門（mén）診和住院的;在外地工作學習（xí）連續時間不超過6個月的參保人員在外地（dì）急診或急診住院搶救的。異地就醫的基本醫療待遇與市內相（xiàng）同。
第五部（bù）分 現行居民醫保政策
自2007年我市城鎮居（jū）民基本醫療保險製度實施以來，政策多次調整，新的文件僅僅是對以（yǐ）往文（wén）件進行了部分修改、補充。所以，現行（háng）居民醫保政策散見在曆年的若幹政策中，不便了解和掌握。這裏將現行政策集中整理如下：
(注：以下內容按照我市有關文件內（nèi）容整（zhěng）理，具體以我市城鎮居民基本醫療保（bǎo）險正式文件規定（dìng）為準)
一、居民醫保參保範圍
職工醫保（bǎo）製度覆（fù）蓋範圍以外的，具有我市市區戶籍（jí）的城鎮居民(包括少年兒童和大中小學（xué）生以及其他非從業城鎮居民)。
居住（zhù）在鄉（xiāng）鎮的（de）城鎮居民，參加新型農村合作醫療。已享受異地（dì）退休金或（huò）養老保險金待（dài）遇，退休後戶籍遷入（rù）我市的人員，不屬於居民醫（yī）療保（bǎo）險參保（bǎo）範圍。
二、居民醫保籌資（zī）標準(元/每人每年)及資金（jīn）來（lái）源
說明：
(一（yī）) 享受最低生活保障人員、喪失勞動能力的殘疾人員(持有殘聯核發的第（dì）二代殘疾人證，且殘疾等級為一級、二級的重度殘疾人)所需個人繳費部分，由政府給（gěi）予（yǔ）全額補貼。低收入（rù）家庭(家庭月人均收入在（zài）最低生活保障標準2倍以內)60周歲(含)以上的老年人和（hé）未成年人（rén）所需個人繳費部（bù）分，由政府給予50%補貼。
(二) 18周歲以下獨生子女個人繳納的醫療保險費，由父母雙方單位各（gè）報銷50%;父（fù）母一方無工作單位的，由（yóu）有工作單位一方全額報銷。
(三) 財（cái）政補助資（zī）金（jīn）由市、區兩級財政按照6∶4的比（bǐ）例分別承（chéng）擔（dān）。以上各類人員的財政補助，按就高不就低原則不重複（fù）享（xiǎng）受（shòu）。
三、居民醫保（bǎo）待遇
(一)門診醫療待遇：
1.門診統籌（chóu）：門診（zhěn）統籌基金（jīn）主要支（zhī）付在基層醫療衛生機構發生的醫保甲類藥品（pǐn）(含（hán）基本藥（yào）物)、一般診療費和其他符合規定的診療費用。在選定的定點醫療（liáo）機構發生的（de）門診費用，每次起付標準30元，統籌基金補助比例（lì）為50%，補助限額為340元。
2.門診特定項目和少兒門診大病待遇：
(1)病（bìng）種範圍——門診特定項目病種：癌症放療化療、尿毒症透析、器官移植的抗排異（yì）治療、重症精神病和血友病等病種(以下簡稱門診特定項目);大學生還包括再生障礙性貧（pín）血。
少（shǎo）兒門診大病病種：白血（xuè）病、血友病、難治性腎病、係統性紅斑狼瘡（chuāng）、重型β---地中海貧血、惡性淋巴瘤（liú）、再生障礙性（xìng）貧血等（děng）病種(以（yǐ）下（xià）簡稱少兒門診大病)。
(2)待遇
尿毒（dú）症透析以及器官移植的抗（kàng）排異治療按照住院醫療待遇規定予以補助。
癌症放化療以（yǐ）及少兒門診大病的醫療費用，年最高補助限額為6000元;血友病、重症精神病年（nián）最（zuì）高補助限（xiàn）額4000元。同時患上（shàng）述兩種及兩種以上（shàng）疾病的（de）患者，在單病種統籌基金最高補助限額（é）的基礎上（shàng），再（zài）增加3000元補助。
(二)住院醫療保險待遇：
參保居民在定點醫療機構（gòu）發生的符合規定的住院醫療（liáo）費用，超出起付標準(同職工基本醫療（liáo）保險)的部分由統籌基金分段按比例支付。
起付標（biāo）準以上至1萬元以下——一級75%、二級70%、三級65%。
1萬元至5萬元——一級80%、二級75%、三級70%。
5萬元以上——一級85%、二級80%、三級75%。
注：參保居民（mín）中，70周歲(含)以上人員、大中小學生（shēng）和兒童，統籌基金（jīn）支付比例（lì）在（zài）上述比例基礎上提高5%。
同一統籌年度（dù）所有醫療費用統籌（chóu）基金最高支付限（xiàn）額第一年為12萬元，以後繳費每增加1年，統籌（chóu）基金最高支付限額增加5000元，但最高（gāo）不超過16萬元（yuán）。
四、選擇定點醫療機構就醫（yī）。
參保（bǎo）居民門診必須選定1家定點社區衛生服務機構，住院（yuàn）可選擇二（èr）級、三級定點醫療機構各1家。參保少兒可再增加一家有兒科住（zhù）院病房的綜合（hé）醫院或兒童醫院作為少兒門診報銷定點醫療機構。
參保居民（mín）患有相（xiàng）關專科疾病的，可直接到專科定點醫（yī）療機構住院治療，所發生的費（fèi）用按照住院費用結算的相關規（guī）定予以報銷;但非專科疾病到以（yǐ）上醫院住院治療的，費用不（bú）予報銷。
經（jīng）鑒定批準的門診（zhěn）特定項目、少（shǎo）兒門診大病患者，需在已選擇的3家定點醫療（liáo）機構中選擇1家作為門診特定項（xiàng）目或（huò）少兒門（mén）診大病的門診就醫定（dìng）點醫療機構（gòu），所發生費用（yòng）按規定給予報銷。
第六部分（fèn） 現（xiàn）行（háng）公務（wù）員補助（zhù）辦法
說明：以下內容（róng）按照我市有（yǒu）關文件內容整理，具體以我市公務員醫（yī）療補助（zhù）正式文件規定為準。
一、納入範圍：機關公務員和參照單位（wèi）的工作人員及其退休人員。
二、公務員醫療補助費籌集標準：按上年度在職職工工資和退休人（rén）員工資總額的4%籌集。由同級財政預算或補助。
三、補（bǔ）助範圍：基本醫療保險統（tǒng）籌基金最高支（zhī）付限額以（yǐ）上，符（fú）合（hé）基本醫療（liáo）保險用藥、診療項目範圍和醫療服務設施標準的醫療費用補（bǔ）助;在基本醫療保險範圍內，個人自付（fù）超過一定數額的（de）醫療費用（yòng）補助;國務院和省政府規定享受醫療照顧的人員，在就診、住院時（shí）按規定補助的醫療費用;在未實行公（gōng）務員工傷、生育保險（xiǎn）前，公務員按國家（jiā）規定（dìng）享受的工傷、生育保險的有關待遇。
四、補助標準（zhǔn）：
(一)籌集的公務員醫療補助經費，對（duì）於未享受門診（zhěn）特定項目、門診慢性病待遇人員，按其本人繳費工資基數（shù）1%的標準按月劃入個人賬戶，用於門診醫療，並可（kě）以結（jié）轉;其餘補助經費（fèi）用於門診慢性病、門診特定（dìng）項目、住院等醫療（liáo）補（bǔ）助。取消公務員普通門診再補助。
(二)公務員門診慢性病的醫療費用，先（xiān）由基（jī）本醫療保險門診統籌基金予以補助，達到最高補助限額以後發生的醫療費（fèi）用，由（yóu）公（gōng）務員（yuán）補助資金予以再（zài）補助;再補助的支付範圍、補助比例和補助限額與基本醫療保險（xiǎn）門（mén）診統籌相（xiàng）同。
(三)公務員門診特定項目患者發生的符合門診特定（dìng）項目用藥、診療項目範圍內的醫療費用（yòng），按照基本醫療保險門診特定項目規定結算後，所（suǒ）有由統籌基金支（zhī）付的醫療費用（yòng）合並計算，在大病醫療救（jiù）助基金（jīn）最高（gāo）支付限額以下（xià）的個人自付部分(不含起付標準)，由公務員醫療補助經費補助95%;惡性腫瘤放療化療最高補助1萬（wàn）元、惡性腫瘤（liú）非放療化療和重症精神病4000元。大病醫療救助基（jī）金最高支付限額（é）以上的醫療費用不予支（zhī）付。
(四)公務員（yuán）住院待遇：在起付標準以上至大（dà）病（bìng）醫療救助最高支付限額(26萬元)以下的政策（cè）範圍內的個人自付部分補助80%。
五、公務員工傷、生育待遇：
(一)公務員工傷人員（yuán）享受有關規定的待遇，所發生的基本醫療保險（xiǎn）診療（liáo）項（xiàng）目範圍、醫（yī）療服務設施標準和工傷（shāng）保險藥（yào）品目錄的醫（yī）療費用，據實（shí）結算。
(二)符合有關（guān）規定的計劃（huá）生育和計劃生育四項手術等發生的基（jī）本醫療（liáo）保險用藥、診療項目範圍和醫療服務設施標（biāo）準的醫療費用，據實（shí）結算。
六（liù）、公務（wù）員醫療再補（bǔ）助：
享受上述公務員醫療補助（zhù）後（hòu），在（zài）一個統籌年度內，符合基本醫療保險範圍內的醫療費用個（gè）人自付仍超過上年度我市城鎮非私營單位在崗職工平均工資20%的部分，視公（gōng）務員醫療補助經費結餘情況給予適當的（de）再補（bǔ）助。
七、公務（wù）員健康體檢：公務員(含參照單位工作人員)每兩年組織一次健康體檢。
第七（qī）部分 蕭縣新農合政策宣傳
一、基金用途
(一) 醫療事故、計劃生育相關手術及後遺症不得納入新農合報銷範圍。
(二) 參加（jiā）商業保險（xiǎn）、分（fèn）娩，意外傷害的患者不進行即時結（jié）報。
(三) 2014年度（dù）住院起付線2600元，
補償額=(住院（yuàn）總費用-不符合補償（cháng）範（fàn）圍的費用一2600元)*75%;
保底補償=(住院總費（fèi）用-2600元)*40%(住院費（fèi）用在5萬元（yuán）以下)。
(四) “即時結報”定點醫療（liáo）機構住院補償不需辦理（lǐ）轉診手續。參合患（huàn）者當年住院獲得補償的累計（jì）最高限額為26萬元（yuán）。
(五（wǔ）) 新生兒出生當年，隨父母自動獲取參（cān）合資格並享受新農合待遇，自（zì）第二年起（qǐ）按規定繳納參（cān）合費用。父親或母親僅一人參合的，其未參合（hé）新生兒當年僅享受新農合（hé）待遇的一半。同時（shí）必須到蕭縣新農合辦理增（zēng）加新（xīn）生兒的手續。
二、目錄外（wài）藥品的使（shǐ）用
(一)目（mù）錄（lù）外藥品費用占總藥品費用比例不得超過20%。
(二（èr）)凡需使用（yòng）目錄外的藥品，或（huò）擬選用自費的診（zhěn）療項目和醫療服務設施，應履（lǚ）行告（gào）知義務，征（zhēng）得患者或家屬（shǔ）同意並（bìng）簽字後方可施行(請填“知（zhī）情同（tóng）意書”)。
(三)藥品目錄見藥事科下發的“蕭縣農（nóng）合目錄”。
三、違約責任
(一)過度檢查治療或重複檢查治療的，或違反臨床用（yòng）藥常規及聯合（hé）用藥規範、超（chāo）劑量、超（chāo）品種用藥的，使用非本病種治療藥物的，醫囑外濫用藥（yào）的（de）。
(二)不記載病曆或病曆記載不清楚、不完整，導致發生（shēng）的醫療費（fèi）用不符的。
(三)違反醫療服務價格政策，擅自提（tí）高收費標準、分解項目收費、私立項目收費的（de）。
(四)違反藥品價格政策，擅自提高藥品價格的。
(五)使用自費藥（yào）品及診療項目，未履行告知、簽字手續的;且自（zì）費藥（yào）品使用率超標，加重參合農民住院負擔（dān）的。
(六（liù）)不及時完整填寫《住院病人審查表》、住院患者參合身份核查不認（rèn）真的，在乙方就診的（de）新農合患者醫藥費用（yòng）不能及時上傳（chuán）到甲方新農合信息係統的。
(七)乙方對住院病人參合身份（fèn）審（shěn）核不嚴格，發生冒名頂替行為，不論是否造成新農合（hé）基金流失的，經（jīng）查（chá）實（shí）後（hòu），按照（zhào）該（gāi）次醫療費（fèi）用的五倍扣減當月即（jí）時結報回付款。
(八)其他違反新農合管（guǎn）理（lǐ）規定的。
四、住（zhù）院補償的有（yǒu）關說明
(一)多次（cì）住院，分次計算起付線，起付線以下費用（yòng）個人自付。對重點優撫對象、五保戶、低保對象不設起付線。惡性腫瘤放化療等需要分療程間段多次（cì）住院（yuàn）的特殊慢（màn）性病患者，在同一醫院治療的，隻（zhī）設（shè）一次（cì）起付線。
(二)在“即（jí）時結報”醫療機構住院除意外（wài）傷害和分娩外不準拿（ná）回當地報銷，否則降低10個百分點（diǎn）的報銷比例。
(三（sān）)基於（yú）基本醫療保險的普遍（biàn）原理，鑒（jiàn）於新農合基金承受能力有（yǒu）限以及製度設計的公平性、普惠性的理（lǐ）念，任何特殊情況下的由新農（nóng）合基金（jīn）支付的實（shí）際補償比例均不得超過85%。
五、病人補償（cháng）需提供材料（liào）
(一)病人身份證原件及複印件
(二)病人戶口本原（yuán）件及（jí）複印件（jiàn）
(三)就診卡原件及複印件
(四)發票、出院記錄、費用清單
(五) 新農合住院補償審批表
第八部分 服務谘詢監督投訴電話（huà）
一、 徐（xú）州市婦幼保健院
24小時服務熱線：
正常上班時間：0516-83907016
值班時間：0516-83821013
醫（yī）保、新農合政策谘詢：83907507
投訴與谘詢：83821016 83907507
二、市新農合監督舉報電話
市衛生局新農合監督（dū）舉報電話：85583156
豐縣合管辦：89233088 沛縣合管辦：89630929
銅山區合（hé）管辦（bàn）：83319862 睢寧（níng）縣合管辦：88309400
邳州市合（hé）管辦：86242880 新沂市合管辦：88992951
賈汪區合管辦：82357377 院醫（yī）保辦：83907507
三、 醫保谘詢監督投訴電話
職工醫保：85805815 83907507
居民醫保：85808530 83907507
此學習資（zī）料按照有（yǒu）關文件內容整理，具體（tǐ）以城鎮職工基本醫療保險、城（chéng）鎮居民基本（běn）醫療保險、新型農村合作醫療（liáo）正（zhèng）式文件規定為準。遇到政策調整以新頒發文件為準。
2014.6.16
官方微信
