進一步擴大基（jī）本醫療保險基金支（zhī）付（fù）範圍

　　一、將門診診察費(包括中醫辨證論治費)納入醫（yī）保（bǎo）支付（fù）範圍。將門診診察（chá）費(包括中（zhōng）醫辨證論治費)按照（zhào）乙（yǐ）類診療項目納入醫保基金支付範圍（wéi），按規定享受門診統（tǒng）籌等醫保待（dài）遇。其中副主任（rèn）醫師、主任（rèn）醫師（shī）門診（zhěn）診察費超出普通（tōng）門（mén）診診察費部分，以及副主任（rèn）醫師、主任醫師門（mén）診中醫辯（biàn）證論治費超出普通門診中醫辯證論治費的部分由個人自（zì）付，可（kě）使用職工醫保個人賬戶支付。

　　二、進一步明確（què）床位費支付標準（zhǔn）。床位費(單人間和套間（jiān）病房除（chú）外)按乙類項目(每天不（bú）超過40元標（biāo）準)納入醫保基金支付範（fàn）圍，實際床位費低於40元的按實際計算，超過40元的部分由個人自付（fù）。單人間（jiān）和套間病房床位費屬於特需項目，全部由個人自付。監護、層流（liú）病房床位費按乙（yǐ）類項目（mù）個人先行自付比例為30%。

　　三、進一步（bù）拓展個人賬戶使用範圍。為提高個人賬戶資金使用效率，個人（rén）帳戶資金餘額在原規定（dìng）用途（tú）(支付本人住院、門診、藥店（diàn）購藥、家庭病床等個人自付部分中屬於醫療保險範圍的費用（yòng），統籌基金起付（fù）標準（zhǔn）費用，繳納本人大病醫療救助（zhù）費、補充（chōng）醫療保險費和健康體檢、預防接種等費用，支付醫療保險藥品目錄外（wài）所有（yǒu）準字號藥品，辦理職工醫（yī）保專屬（shǔ）健（jiàn）身卡)的基礎上（shàng），擴（kuò）大到用（yòng）於（yú）支付《江蘇省基本醫療保險（xiǎn）診療項目和醫療服務設施範圍及支付標準》、《江蘇省醫療保險特殊醫用材（cái）料目錄》內丙類（lèi）項（xiàng）目，但其費用不累計計入起付（fù）標準，不享受醫保統籌基金補助。參保（bǎo）人員就醫購藥刷卡時，發生的個人自付部分的費用優先使用個人賬戶資金支付。

　　四、本通（tōng）知自2015年11月1日起執行。

　　職工醫保（bǎo）

　　醫（yī）保基金支付符合（hé）醫（yī）保範圍內的（de）住院費用，實行起付標準、個人分段自付部分醫療費和最高支付（fù）限額的（de）管理辦法。即：每次的住（zhù）院費用先減去自費費用(醫保目（mù）錄外的醫（yī）療（liáo）費用)，再減掉起付標準，然後（hòu）按（àn）規定比例報銷。

　　1、市內住院治（zhì）療的首次起付標準：三級醫（yī）療機構為（wéi）900元。退（tuì）休（xiū）人員按（àn）以上標準的65%、70周歲以上(含70周（zhōu）歲)退（tuì）休人（rén）員和建國前參加革命工作的老工人、低保、特困、重度殘疾（jí）人員按以上標準的50%執行。多次（cì）在三級醫療機構住院的起付標準依次遞減100元，但三級醫療機構（gòu）最低不低於300元。

　　2、統籌基金最高支付限額：每年8萬（wàn）元。

　　3、分段、分級報銷比例：

　　(注：建國前參加革命工作的（de）老（lǎo）工人和70歲以上(含70歲)退（tuì）休人員（yuán）的個人自付比例按上表規定的50%，其他退休人員（yuán）按上表規定的65%執行（háng）)

　　溫馨提示： 市區(包括（kuò）銅山、賈汪)參加職工醫保者住院，需在辦理住院（yuàn）手續24小（xiǎo）時內刷卡，出院即時結報;縣區的需要（yào）在住院三（sān）天內（nèi）到當地辦理轉診手續(持醫生開的病情證明)，出院即時（shí）結報。

　　職（zhí）工生育

　　市區各（gè）級定點醫療機構住（zhù）院分娩按病種付費結算標準(元)

　　1、在我院發生的醫療費用，生育保險基（jī）金結算按單元定額標準、按（àn）病種付費的80%結算;職工個人自付金額計算方（fāng）式為：總費用扣除特需（xū）服務費用及新生兒費用後，實際費用低（dī）於結算標準（zhǔn）時，職工按照實際費用的20%自付;等於或高於結算標準時，職工按照（zhào）結算標準的20%自付。

　　2、市區職工醫保生育的需要到醫保中心辦理（lǐ）生育待遇審批（pī），出院即時報銷;銅山（shān）區職工生育回當地報銷;睢寧、沛縣和（hé）邳州的職工生育需要在（zài）當（dāng）地開介紹信，出院即時報銷。

　　3、睢寧和沛（pèi）縣的靈活就業人員生育需要在當地開介紹信，出（chū）院即時報銷;邳州靈活就業人員生育需（xū）要在當地辦轉診單，自費結賬出院，回當地（dì）報銷。

　　4、如有新生兒住（zhù）院的，請新生兒家長持出生證明在且在新生兒出生後一（yī）個月（yuè）內到所在社區或醫保中心為新生兒辦（bàn）理居民醫（yī）保。五縣居民要到當地醫保中心為新生兒辦理轉診手續(持醫（yī）生開據的病情證明)。過期辦理（lǐ），住院費用將不予報（bào）銷。

　　居民醫保

　　參保居（jū）民在定點醫療（liáo）機（jī）構發（fā）生的（de）符合規定的住院醫療（liáo）費用，超出起付（fù）標（biāo）準(起付線為900元)的部分由統籌基（jī）金分段按比例支付。

　　分段、分級報銷比例

　　注：參保居民中，70周歲(含)以上人員（yuán）、大中小學生和（hé）兒童，統籌（chóu）基金（jīn）支付比例（lì）在上述比例（lì）基礎上提高5%。

　　同（tóng）一統籌年度所（suǒ）有醫療費用統籌基金最高支付限額第一年為12萬元，以後繳費每增加一年，統籌基金（jīn）最高支（zhī）付限額增加5000元，但最高不超過16萬元。

　　溫（wēn）馨（xīn）提示（shì）：居民醫保住院的的患者，市區（qū）的(包括銅（tóng）山、賈汪)需在辦（bàn）理住院手續（xù）24小時內刷卡（kǎ），出（chū）院（yuàn）即（jí）時結報;縣區的需要在住院三天內到（dào）當地辦理轉診手續(持（chí）醫（yī）生（shēng）開的病（bìng）情證明)，出院即時結報。

　　居民生育

　　1、在我院發生的醫（yī）療費（fèi）用，生育保險基金結算按單元定額標準病種付費的70%結算（suàn）;居民個人自付（fù）金額為：總費用扣（kòu）除特需服務費用（yòng）及新生兒費用後，實際費用低於結算標準時，個人按照實際費用的30%自付;等（děng）於或高於結算標準時，個人按照結算（suàn）標準的30%自付。居民住院分娩期間因生育引起的部分並發症、合並症，不實行按病種付費。

　　2、市區（qū）居民醫保生育的需要到醫保中（zhōng）心辦理生育待遇審批，出院即時報銷;睢寧和（hé）沛縣的居（jū）民醫保生育（yù）的需要在當（dāng）地開介紹信（xìn），出（chū）院（yuàn）即時報銷;邳州居（jū）民醫保（bǎo）生育的(持醫生開據的病情證明)需要在當地開（kāi）轉診單，按醫保（bǎo）報銷。

　　3、如有新生（shēng）兒住院的（de），請新生兒（ér）家長持出生證明在新生兒（ér）出生後一個月內到所在社（shè）區或（huò）醫保中心為新生兒辦理居民醫保。五（wǔ）縣居民要（yào）到當地醫保中心為（wéi）新生兒辦理轉診手續(持（chí）醫生開（kāi）據的病情證明)。過期（qī）辦理，住院費（fèi）用將不予報銷。

　　新農（nóng）合

　　1、新農合急危（wēi）重（chóng）住院病人，可到（dào）住（zhù）院處領取急危重（chóng）病人轉診單填（tián）寫（xiě）完整後，於在（zài）院期間且住院15日內到6號樓303室辦理網（wǎng）上轉（zhuǎn）診。病人已經出院的，不再辦理轉診手續，按照非正常轉診報（bào）銷，報銷比例降低。

　　2、新農合擇期手術病人（rén）(非急危重病人)來（lái）我院住院治療，需要在當地農合辦辦理轉（zhuǎn）診手續(持醫生開據的（de）病（bìng）情證（zhèng）明)，有效期15天。未辦理轉診手續者視為非正常轉（zhuǎn）診病人，在辦理補（bǔ）償手續時按非正常轉診處理。

　　3、新農合病人到我院治療後，確診為農村重大疾病(宮頸癌)，且符合農（nóng）村重大疾病救治標準（zhǔn）的，由我（wǒ）院（yuàn）為（wéi）病人建立（lì）農村重大疾病檔（dàng）案，病人不需要回（huí）縣重新辦理重大疾病轉診手續。農村重（chóng）大疾病實行（háng）限（xiàn）額收費、定額補償。

　　4、納入縣、鎮分（fèn）級診療管理的病種（zhǒng）到市（shì）級以上醫院住院治療發生的醫藥費（fèi）用不予補償（cháng）。

　　5、流產（chǎn）、引產等涉及到計劃（huá）生（shēng）育及所有保（bǎo）胎費用、助孕的費用（yòng）不予報銷所有保胎費用不予報銷。

　　6、“新（xīn）農合”患者出院補償需提供如（rú）下資（zī）料：

　　(1)出院記錄(加（jiā）蓋病區章)、出院收據;

　　(2)有效轉診證明(住（zhù）院前後（hòu）15日內開具，出（chū）院後開具無效);

　　(3)提供當年度參加新型農村合作（zuò）醫療就診本和就診卡(豐縣、邳州、睢寧農保（bǎo）本上須有（yǒu）照（zhào）片，並（bìng）加蓋清（qīng）晰鋼（gāng）印);

　　(4)病人身份（fèn）證和代辦人（rén）身份證(兒童需（xū）提供戶口本（běn）或出生證);

　　(5)生育的提供本年（nián）度準生（shēng）證(準生證開出日期超過兩年的需另提（tí）供計劃生育證明),邳州和（hé）睢寧需另提供結婚證;

　　(6)宮外（wài）孕、葡萄（táo）胎的病人需提供結婚證(銅（tóng）山區)。

　　(3)---(6)均需提供原件（jiàn）及複印件一份。

　　備注：若（ruò）要領取生育補助的請提前複印好出院結（jié）算發票，至財務科318蓋章。

　　7、凡父母是徐州市五縣兩區農村戶口(一方或（huò）雙方參合)且住（zhù）院（yuàn）治療的（de）新（xīn）生（shēng）兒，請家長（zhǎng）於新（xīn）生兒出生後至出院前(且15天內)到當地農合辦為新生兒辦理（lǐ）參合（hé）手續並到我院醫保（bǎo）辦(行政樓303室)辦理網上轉診。出院後、過期未辦理相關手續，新生兒住院費用按非正常報銷，報銷比例降低。

　　徐州市婦幼保健院

　　以（yǐ）上內容是按照我市有關文件整理，具體以現行政策文件規定為準