徐州市生育保險上線後生育待遇支（zhī）付流程

　　一、項（xiàng）目名稱

　　徐州市（shì）生（shēng）育保險上線後生育待遇支（zhī）付流程（chéng）

　　二、基本情況

　　聯網結算工作於2013年5月1日正式上（shàng）線。為減輕參保女職工先行墊（diàn）付門診、住院醫療費用的壓力，方便（biàn）同定點醫療機構（gòu）的結算，使生育保險基金更加安全運行，實現生育（yù）保險門診（zhěn）、住院（yuàn）醫療費用聯網結算。

　　三、所需提供（gòng）材料

　　(一)市內生育。

　　1、《徐州市職工生育申請表》;

　　2、職工身份證(原件、複印件);

　　3、生殖健康服務證(原件、複印件);

　　4、指定市內銀行卡（kǎ）或存折(原（yuán）件（jiàn）、複（fù）印（yìn）件)。

　　(二)醫院結算

　　1、《徐州市職工生（shēng）育醫療（liáo）費申報表》;

　　2、出院記錄或出院小結(原件、複印件，蓋章);

　　3、當月結算生育職工名（míng）單。

　　原件與複印件認真核對無誤後，由審核人在複印件上標明“與（yǔ）原件一致”字樣並簽（qiān）名、注明日（rì）期，原件退還。

　　四、辦（bàn）事程序

　　1、參保女職工生育、計劃生育手術或絕育、複通術前，用人單位向市醫（yī）保中心（xīn）工傷生育科申請審批，工作人員核對信息後進行門診、住院前審批。

　　2、參保職工（gōng）持醫保卡至所選定點醫療機構進行門診或住院治療，發生的（de）門診或住院醫療費（fèi）用實時上傳至市醫保中心工傷生育科。

　　3、市（shì）醫保中心工傷生（shēng）育科將按月與參（cān）保單位和定點醫（yī）療（liáo）機構進行費用結算。

　　五、結算流程

　　(一)受理：市（shì）醫保中（zhōng）心工傷生育科窗口工作人員每月5日（rì）後工作日內隨時受理單位報送的參保女職工生育、計劃生育手術或絕育、複通術的申請，對符合規定的進行門診、住院前的（de）初（chū）、複審（shěn）審批。如所需提供材料不齊全（quán），工作人員當場（chǎng）退回（huí）並告知需補齊內容。

　　(二)審核：工作人員對參保單位和生育定點醫療（liáo）機構（gòu）上報的生育職工發（fā）生的醫療費用是否符合規（guī）定進行初、複審。

　　(三)審定（dìng）：每月25日將當（dāng）月審核後的醫療（liáo）費用（yòng）進行計算機統一核（hé）定，打印（yìn）支付單（dān）(一式兩份)，交於單位或定點醫療（liáo）機構(一份用（yòng）於（yú）到財務審計科進行費用支付，另一份用於單位或定點醫療機構留存)。

　　生育保險（xiǎn）溫馨提醒

　　申（shēn）報（bào）材料

　　1、參保職（zhí）工生育、計劃生育手術或絕育、複通術前，用人單位應到市醫保（bǎo）中心工傷生育科窗口申請審（shěn）批。提供以下材料：

　　①生育申請表;

　　②職工身份證(原件、複印（yìn）件);

　　③生殖健康服務證(原件、複印件)。

　　2、男職工配偶生（shēng）育、女職工外地生（shēng）育（yù）按零星報銷（xiāo）程序準備材料及結算（suàn），由單位在職工生（shēng）育後報送（sòng）至市醫保中心工傷（shāng）生育科窗口。提供以下材料：

　　①出院發票（piào）(原);

　　②費用明細清（qīng）單(原，蓋章);

　　③出院記錄（lù）或出院小結(原+複（fù），蓋章);

　　④出生醫學證明(原（yuán）+複);

　　⑤生殖健康服務證或準生證(原+複);

　　⑥單位（wèi）出具情況說明(僅女（nǚ）職工外地生育提供)。

　　生育保險定點醫療機構：

　　1、三級：一院、二院、三院、中心醫院、中醫（yī）院、九七（qī）醫院、礦總院 、婦幼保健院;

　　2、二級：五院、礦一院、礦二院、利國醫院、管道醫院、賈汪人民醫院、醫學院（yuàn）附三院、老年病醫院、礦山醫院（yuàn）;

　　3、一級：礦務集團義安、三河尖、旗山、張（zhāng）雙樓醫院、礦務集團總醫院龐莊分（fèn）院、市計劃生育（yù）指導所、徐州瑞博中西醫結合醫院

生育保（bǎo）險相（xiàng）關待（dài）遇

　　一、生育醫療費定額：

　　生育保險定額標準表

　　(單位：元)

　　符（fú）合條件的男職工（gōng）配偶生育標準為女職工生育（yù）定額（é）標準的50%。

　　二、生育津貼：

　　生育津貼的發放基數以本人生育前12個月（yuè）平均繳費基數為準（zhǔn）。

　　生育津貼的計（jì）發時間：

　　1、順產按（àn）90天（tiān）享（xiǎng）受生育津貼;難產的增加15天的生育津貼;多胞胎生育的，每多生育一個嬰兒，增加15天的生育津貼。

　　2、妊娠3個月(含（hán）3個月)以下流產的（de）按30天享受生育津貼。

　　3、妊娠（shēn）3個月以上，7個月以下引產的按（àn）42天享受生育津貼。

　　4、妊娠7個月(含7個月)以上引產的按90天享受生育津貼。

　　三、營養補助費：

　　對符合享受國家規定90天以及90天以上產假的女職工，按當地上一年度職工平均工資（zī）的3%，從生育保險基金中發給一次性營養補助費。

生育保險（xiǎn）待遇申報業務辦理流程

　　注（zhù）：

　　★一、如有以下情況，生育保險基金不（bú）予支付相關費（fèi）用：

　　1、生育、計（jì）劃生育（yù）手術或絕育（yù）、複通術（shù）通過職工醫（yī）保、居民醫保基金已結算;

　　2、未在市內（nèi）生育保險定點醫療機構（gòu）就診;

　　3、未持（chí）《醫保卡》就醫所發生的生育醫療（liáo）費用（yòng）。

　　★二、若（ruò）實際費用未（wèi）達到定額標準（zhǔn），則（zé）按實際費用報銷。

　　★三、生育職工生育前經市醫保中心審核後，生育職工持《醫保卡》到本市生育定點醫療機構就診，定（dìng）點醫療機構通過刷卡（kǎ）讀取生育職工的審核信息後（hòu），進行門診或住院治療。

　　以上辦（bàn）理時間為每月5日後，谘詢電（diàn）話：85805836。