醫保工作簡報 2010年第5期

　　一（yī）、我院成為省首批醫（yī）療保險AAA級誠信服務定點單位
　　在剛剛結束的“江蘇省基本醫療保險定點（diǎn）醫療機構信用等級評審”活動中，市婦（fù）幼保健院（yuàn）成為我省首批62家AAA級誠（chéng）信服務定點醫療機構之（zhī）一，是蘇北地（dì）區（qū）唯一獲此（cǐ）殊榮的婦幼保健院。
　　市婦幼保健院自首批成為徐州市基本（běn）醫療保險定點醫療機構以（yǐ）來，認真貫徹落實黨的各（gè）項醫保政策，嚴格履行定（dìng）點醫療機構服務協（xié）議，加強自律管理、提高公眾信譽。在努力提高醫療服務水（shuǐ）平，為患者提（tí）供安全（quán）、有效、方便、價廉的醫療保健服務方麵，做了大量卓有成（chéng）效的工作，從2009年6月（yuè）份（fèn）起我院（yuàn）人（rén）均住院（yuàn）費用均程下降態勢，2009年度出院者平均醫藥費用為5159.99元，低於全市平均水（shuǐ）平（全市出院者（zhě）平均醫藥費用為8443.56元）；2010年1～5月份城鎮職工醫保人均住院費用（yòng）較（jiào）去年同期下降279元、居民醫保人均住（zhù）院費用,同比下降174元，均低於（yú）全市平均水平。我院惠民政策（cè）的有效落實，使得廣大就醫患者實實在在得到了實惠。
　　二、市（shì）級醫院實施（shī）新型農村合作醫（yī）療綜合支付方（fāng）式改革的實施辦法（fǎ）
　　（一）住院總額預付
　　由各縣（市）、賈汪（wāng）區根據三年來各地轉診到市級醫院的病人數量、醫藥費用、報銷合作項目費（fèi）用情況（kuàng），測算各醫院今年預計可使用（yòng）的新農合基金，並實行（háng）費用控製，超支的由定點醫院承擔，年底（dǐ）根據基金（jīn）使用情（qíng）況適當給予補助。
　　（二）按病種（zhǒng）付費
　　(1)進入病種管理的，隻能按照收費標準收費（fèi）和補償。如：市級醫（yī）院077號缺血性心髒病收費標準為17000 元，補償標準為 5950元，病（bìng）人住院（yuàn）費用在（zài）限額收費標（biāo）準（zhǔn）±10%以（yǐ）內的按實收費，補償5950元，納入按（àn）病種管（guǎn）理的病人，報（bào）銷費用（yòng）由縣負擔，醫院不承擔任（rèn）何費用。
　　（2）病人住院費用（yòng）低於限額收費標準90%時，市級醫院按照實際發生的住（zhù）院（yuàn）費用的35%準給予報銷，由縣承擔報銷費用，市級醫院不承擔報銷費用。
　　（3）參合病人（rén）住院費（fèi）用達到限額收費標準110%以上時，限額收費標（biāo）準以內部分實行定額補償，由新農合基金支付；超過限額收費標準的部分，市級醫院（yuàn）按照40%報銷，所產生（shēng）的報銷費用由定（dìng）點醫（yī）療機構承擔。
　　（三）保底補償
　　參合（hé）病（bìng）人未納入按病（bìng）種（zhǒng）付費、補償管理的，實行保底補償，其中市級醫院住院費用保底補償標準為35%。住院費用中的（de）可報銷費用（目錄內藥品費用+可報銷診療費用），按照分段報銷（10000元（yuán）以內的報40%，10000-50000元報銷50%，50000元以（yǐ）上（shàng）的報60%），實際報銷費用如達到住院（yuàn）總費用35%以上的，由縣級支付；如報銷比例低（dī）於35%，按35%報銷，差額部（bù）分由醫院支付。如：病人住院費用10000元，實際報銷為30%報3000元，由縣負擔，但保（bǎo）底報銷3500元，500元由醫（yī）院承擔，為提高實際補償標準，必須提高目錄內藥（yào）品和診（zhěn）療費用使用比（bǐ）例。
　　三、醫保病人外出檢查（chá）治療流程（chéng）
　　1. 床位醫師根據病情需要填寫“徐州市婦幼保健院（yuàn）醫保住院病人（rén）外出檢（jiǎn）查、治（zhì）療審批單”（以下簡稱“審批單”），審批單（dān）在院醫保（bǎo）辦領取。
　　2. 科主（zhǔ）任簽屬（shǔ）意見。
　　3. 患者或其親屬意見。
　　4. 醫保辦審核、分管院長審批同（tóng）意後，病人方可到（dào）外院檢查治（zhì）療。
　　5. 病人或（huò）其親屬持外院檢查或治療醫藥費收據及審批單到醫保辦記賬，辦理相關報銷手（shǒu）續。病人（rén）領取現金。
　　6. 病人將外院檢查治療報告等相關資料交醫生，醫（yī）生在病曆中反映（yìng）外院（yuàn）檢查情況。
　　四、2009年05月醫保工作檢查情況
　　五月份對各病（bìng）區的市職工醫保和居民醫保、縣（xiàn）職工醫保和居民醫保以及新農合的病曆檢查六次，計90餘份，檢查內容包括病曆存放（fàng）、核實病人身（shēn）份、醫保政策的宣傳、限病種用藥、過（guò）度醫（yī）療、執行物價規定分解住院、掛床住院等，檢查結果（guǒ）顯示：各病區的執行情況較好。
　　近期，醫保辦在（zài）下班後開展了“核查醫保病人身份、醫保門診病曆是否按規定存放（fàng）及有無掛（guà）床住院”的專項檢查，檢查（chá）中發現：有的病人醫保病曆上沒有照片，需要核查身份證；個別門診醫保病曆沒有放在病曆夾中。
　　五、2010年05月各診療科室藥占比超標情況（略（luè））
　　六、2010年05月份醫保處方檢查情況（kuàng）通報（24\25\26號）（略）
　　七、2010年05月份各病區（qū）超“新農合目錄”用（yòng）藥統計（略）
　　八、整改意見與建議：
　　（一）在提供醫療服務過程中，注意不（bú）同險種的特殊要（yào）求，嚴格按醫保、新農合規定操作，合理檢（jiǎn）查、合理治療、合理用藥、合理收費。
　　（二）在進行入院宣（xuān）教（jiāo）時，要繼續強調住（zhù）院病人住院（yuàn）期（qī）間不能離院，並明（míng）確告知應在醫院過夜，不許回家，短時間（jiān）離（lí）開醫院（yuàn）要履行請假手續尤其是醫（yī）保病人（醫保中心已將“掛床”住院等列（liè）為日常檢查（chá）工作，將不定期不定時進行檢查）。
　　（三）對醫保、新農合入院者，一定要核實病人身份，絕不允許冒名頂（dǐng）替住院。醫保門診病曆一定要書寫完整並存放在病曆夾中。
　　（四）醫保辦將會加大檢查力度，不（bú）定期的開展各項專項檢查，對存在的問題沒有及時整改的病區將按（àn）相關規定給予扣罰（fá）。