醫（yī）療保險政（zhèng）策（cè）十問

　　一（yī）、醫療保險（xiǎn）基金是如何籌集（jí）與管理的?

    基本醫療保險費由用人單位和職（zhí）工共（gòng）同繳納。參保單位按上年度職工工資（zī）總額的7％繳納，在職職工按上年（nián）度本人工資收入的2％繳納（nà）；退休人員個人不繳（jiǎo）納，參保單位按退休人員養老金(退休費)的7％繳納。

    參加基本醫（yī）療保險的（de）同時，按規（guī）定：每人每年繳納（nà）72元（yuán）的大病醫療救助費。其中（zhōng）參保單位繳納36元，參保人員(含在職職（zhí）工、退休人員)繳納36元。

    基金（jīn）的征收由地稅部門（mén）負責，基金征收後由財政部門設立單獨的社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理。

    醫保中心（xīn）按照”以收定支，收支平衡、略有節餘”的原則，負責基金的審（shěn）核及結算。

    二（èr）、醫保基金是如何劃分的?

    (一)單位繳納的基本醫（yī）療保（bǎo）險金，分（fèn）為統籌基金和個人帳戶；個人繳納的基本醫療保險費全部劃入個人帳戶；單位繳納的基本醫療保險費除30％左右記入個人帳戶外，全部作為（wéi）統籌基金，主要用於住院費用和門慢、門特費用的支出。基本醫療統籌基金一年最高支付限額為50000元。

　　個人帳（zhàng）戶主要用於支付在定點醫療（liáo）機構或定點零售藥店發生的，符合基本醫療保險藥品目錄、診療項（xiàng）目範圍（wéi）、醫療服務設施標準（zhǔn）所規定項目範圍內的醫療費（fèi）用(以下簡（jiǎn）稱（chēng）為“符合規定的（de）費用”) 。
　　個人（rén）賬戶劃入比例為：

   (注：個人帳（zhàng）戶的劃（huá）入計算是見（jiàn）角分進元)
    (二)大病醫療救助基金，用於支付超過基本醫療保險最高支（zhī）付限額(50000元)以上符合規定（dìng）的醫療費用（yòng）；一（yī）年內最高支（zhī）付限額為12萬元。

    三、什麽是基本醫療保（bǎo）險的三個目錄、兩個定點、一個結算辦法”管理?

    基本醫療保險費用的結算（suàn），執行（háng）國家、省製定的《基本醫療（liáo）保（bǎo）險藥品目錄》、《城鎮（zhèn）職工基本醫療（liáo）保險診療項目目錄》、《城鎮職工基本醫療保險（xiǎn）醫療服務設施項目範圍》，簡稱”三（sān）個目錄”。參保人員住院發生的用藥（yào）、診療和服務設施費用均分為三類：一類是直（zhí）接納入統籌基金支付範圍的費用(甲類（lèi）)；另一類是個人首先自負一定（dìng）比例後再納入統籌基金支（zhī）付範圍的費用(乙類)；第三類是醫療保險統籌基金不予支付而由個人全部自負的費用(丙類)。
　　”兩個定點”指（zhǐ）的是（shì）參保人員應到勞動保障行政部門審查批準，醫保經辦（bàn）機構驗收確定，為參保人員提供基本醫（yī）療服務的定點醫療機構和零售藥店就醫、購藥。   
“一個結算辦（bàn）法（fǎ）”是指（zhǐ）醫保中心與定點（diǎn）單位就參保人員發生的醫療費用進行結算的（de）辦法。

    四、參（cān）保後如（rú）何到定點藥店購藥?

    參保人員（yuán）持本人的（de）有效（xiào）醫保（bǎo）證（zhèng）、曆、卡，可以到徐州市任何一（yī）家定點零售藥店購藥。屬於醫保範圍（wéi）內的非處方藥品，可直接在（zài）定點零售藥店刷卡（kǎ）購買。處方藥應持定點醫療機構（gòu）開（kāi）具的處方刷卡購買。
    不論參保人員（yuán）個人帳戶有無資金，購藥時應全部、逐一刷卡結算(門診、住院、門慢、門特、公務員補助同)。

    五、參保後如何在門診就醫?

    參保人員持本人的有效（xiào）醫保證、曆、卡，可（kě）以到徐州市任何一家定點（diǎn）醫療機構門急診。在定點醫療機構發生的，符合（hé）規定的門急診醫療費用(包括（kuò）門急診留院觀察費用)，應先用個人帳戶資金支付，個人帳戶資金不足以支付的，由參保人員現（xiàn）金支付。
    門急診搶救以及門急（jí）診留院觀察轉入住院的病人，其門急（jí）診（zhěn）醫療費用與住院費用合並計算，按住院規定（dìng）結算（suàn）。門急診搶救無效死亡的病人除享（xiǎng）受住院（yuàn）待遇外（wài），且不支付起付標準費用。

    六、參保後如何住院?

    (一)參保人員持本人（rén）的（de）有（yǒu）效（xiào）醫保證、曆、卡及住院通（tōng）知單，到定點醫療機構住院處辦（bàn）理住院手續。《基本醫療（liáo）保險證》留在住院處，《基本醫療（liáo）保險病曆》留在病房，出院（yuàn）時由定點醫（yī）療機構（gòu）分別填寫有關記錄（lù）後交還給參保人員。
    (二)住院期間的醫療費用，需按規定交納一定數額的押金，用於支付需個人自付的醫療費用，其餘部（bù）分由市醫保中心與定點醫院進行結算。
    (三)辦（bàn）理住院手續後醫保卡為住院停卡狀（zhuàng）態，在（zài）門診不（bú）能使用。
    (四)欠（qiàn）繳（jiǎo）基本醫療保險（xiǎn）費單位的參保人員住院時，仍需（xū）持本人的醫保證、曆、卡辦理住院手續，定點醫療（liáo）機構暫時向參保人（rén）員全額收取醫（yī）療（liáo）費用（yòng），待單位補齊欠費後，按參保人（rén）員待遇重新結算。
    (五（wǔ）)定（dìng）點醫療機構向參保（bǎo）人員提供基本醫療（liáo）保險（xiǎn）範圍外的服務時，必（bì）須先（xiān）向病家說明；並由病人或代理人簽字（zì）確認(搶救病例，先搶救後補辦手續)。

    七、參保後住院費用是如何結算的?

    醫保基（jī）金支付符合醫保範圍內的住院（yuàn）費用，實行起付標（biāo）準、個人（rén）分段自付部分醫療費和最高支（zhī）付限額的管理辦法。
    (一)個人自付部分的構成：
    1．醫保目錄外的醫療費用；
　　2．起付標準費用：

 　　3．按比例個人先行自（zì）付（fù）(乙類負擔10％)的費用；
    4．按比例分段支付的費用：指超出起（qǐ）付標準後的住院費用，分不同的費用段按不同（tóng）的比例（lì）報銷。

   (注：建國前（qián）參加革命工作的老工人和70歲以上(含70歲)退（tuì）休人員（yuán）按上表規定的50％執行，其他退（tuì）休人員按上（shàng）表規定的（de）65％執行)
    5．大病醫療救（jiù）助範圍內按比例自付的（de）費用：參保繳費當（dāng）年，大病醫療費用由基金支付80％，個人自付20％：每增加一年繳費，大病醫療救助基金支付比例增加兩個百分點，最高不超過90％。
    6．超過大病醫療救助範圍以上（shàng）的費用。
    (二)除此以外，定（dìng）點醫療機構不得以任何形式向參保人（rén）員（yuán）再（zài）收取（qǔ）其他醫療費用，病家隻需結清自付部分即可出院。

    八、我市現行的門診慢性病補助（zhù）辦（bàn）法有哪些規定?

    (一)部分門診慢性病病種有哪些?
    一類門診慢性病（bìng）：1．慢（màn）性（xìng）活動性肝炎；2．肝硬化失代償；3．慢性腎（shèn）功能（néng）不全(非透析治療)；4．腎病綜合症；5．再生障礙性貧血；6．係統性紅（hóng）斑狼（láng）瘡；7．肝豆狀核（hé）變性；

    二類門診慢（màn）性病：8．結核病(活動（dòng）期)；9．糖尿病(合並（bìng）感染或有心、腎、眼、神（shén）經並（bìng）發症之一的)：10．慢性心功能不全；1 1．病態竇房結綜合症；12．冠（guàn）心病(心肌梗（gěng）塞)；13．高血壓病(Ⅲ期)；14．慢性肺源性心髒病；15．多發性大動脈炎；16．慢性支氣管炎伴（bàn）肺氣腫；17．支氣管哮喘；18．支氣管擴張症；19．消化性潰瘍；20．潰瘍性結腸炎；21．慢性腎小球腎炎（yán）；22．類風濕關節（jiē）炎；23．皮肌炎和／或多發性肌炎；24．係統性硬（yìng）皮病；25．帕金森病；26．重症肌無力；27．精神分裂症、抑鬱（yù）症(中、重度)、躁狂症(中（zhōng）度)、強迫症、偏執性精神病、精神發育遲（chí）緩伴發精神障礙；

    三類門診慢（màn）性病：糖尿病（bìng）；冠心病（bìng）(心絞（jiǎo）痛)；高血壓病(Ⅱ期)；28．甲狀（zhuàng）腺功能亢進症；29．白塞病；30．骨關節炎；31．腦梗塞、腦出血、蛛網膜下腔出（chū）血恢複期（qī）及後遺症期；32．癲癇；33．前列腺增生；34．強直性脊柱（zhù）炎。
    癌症病人非（fēi）放化療、介入治療費用，按一類（lèi）門診慢性病待遇。
    (二)如（rú）何申報門診（zhěn）慢性病待遇?
    1．單位參保（bǎo）人員，由（yóu）單位填寫《徐州市基本醫療保險部分門診慢性病審批表》和《徐州市基（jī）本醫療保（bǎo）險門診慢性病花名冊（cè）》，於每季度最後一個月下（xià）旬報送市醫保中心申請（qǐng）鑒定。破產、個人續保和靈活就業參保人員到醫（yī）保中心一（yī）樓谘詢台領取《徐（xú）州市基（jī）本醫療保險門診特定項目和慢性病審（shěn）批表》申報並加蓋社區或街道辦事處公章（zhāng）。單位和個人亦可通過網址下載門診慢性病鑒定程序和（hé）表格。”下載地址：ylglk20062@sina．com，密碼123456
    2．市醫保中心會同（tóng）市衛生局每季度組（zǔ）織一（yī）次審查，參保人（rén）員攜（xié）帶二級以上（shàng）(含二級)定點醫療機構出具的有關診斷（duàn）證明、輔助（zhù）檢查結果、出院記錄及相關病史資料參加鑒定。通過鑒定（dìng）者，自批準之（zhī）日起享（xiǎng）受門診（zhěn）慢性病（bìng）醫療保險待遇。
    異地參保人員的上述資料，由參保單位(無參保單位的由社區（qū）或個人)報送市醫保中心由專家進行鑒定。
  3．門診慢性病鑒定結（jié）果由醫保中心反饋參保單位，也可以通過16886999查詢。
    (三)通過門（mén）診慢性（xìng）病鑒定的人員可以享受到哪些醫療保險待遇?
門診慢性病患者所發生的符合規定的（de）門診醫療費用（yòng），一年內個人累計支付，在職參保人員1000元、退休參保人員650元、建國前參加革命工作的老工人和70歲以上的（de）參保人員500元後（hòu），超出部分統（tǒng）籌基金最（zuì）高補助限額和補助（zhù）比例見下表：

版權所有：徐州市婦幼保健院
醫院地址：江蘇省（shěng）徐州市和平路46號
公交路（lù）線（xiàn）：乘坐K3、8、12、49、61、70、118、118附（fù）
、199、606、608、609、612等在婦幼保健院站下
地鐵路線：乘坐地鐵2號線至師大（dà）雲龍校區（qū）站3號口進出

總服務台電話：

0516-83907016

門診預約掛號電話：

0516-68685888

正常工作日8：00-17:00（節假日（rì）除外）
請至少提前一天進（jìn）行（háng）預約

官方微（wēi）信

蘇ICP備（bèi）11044217號-1 蘇公（gōng）網安備 32030302000560號

信息公開 專題專欄