徐（xú）州市市區城鎮居民基本（běn）醫療保險參保須知

　　一、居（jū）民醫療保險的參保範圍

　　城鎮職工基本醫（yī）療保險製度覆蓋範圍以外的，具（jù）有我市市區戶籍的非從業城鎮居（jū）民，可按規（guī）定參加我市市區城鎮居民基（jī）本醫療保險（簡稱居民醫療保險（xiǎn））。
我市市區中小學校、托幼機構、職業高中、中專、技校在籍（jí）學生可按規定參加我市居民醫療保險。

　　已享受異地（dì）退休金或養老保險金待遇，退休後戶籍遷入我市的人員，不屬於居民醫療保險參保範圍。

　　二、居民醫療保險的籌資標（biāo）準、財政補助和繳費標準

說明： (1)18周（zhōu）歲以下獨生子女個人繳納（nà）的醫療保險費，由父（fù）母（mǔ）雙方單位（wèi）各報銷50％；父（fù）母一方無工作單位的，由有工作單位一方全額報銷（xiāo）。
(2)以上各類人員的財政補助待（dài）遇，按（àn）就高不就低原則不重複享受。
(3)以上所列（liè）“獨生子女”均含計劃內非獨生子女。
(4)以上未單列者按“一般居民”標準（zhǔn）執行。

三、參保登記和繳費

社區居民以家庭（tíng）為單位參保，符合參保範圍的居民應全部參保。社區居民登記參保在社區，繳費在定點醫療（liáo）機構。
在（zài）籍學生登記參保和繳（jiǎo）費在學校辦理。
（一）社區（qū）居民登記參保和繳費：
1、參保（bǎo）登記時間：每個（gè）工作日都可辦理（lǐ）。
2、參保登記機構：戶籍所在地（dì）的社區勞動保障服務機構。
3、參保登記所需證件及相關材料：
(1)戶口（kǒu）簿；  (2)1寸同底版彩色照片2張；
(3)就（jiù）業登（dēng）記證（不含18歲以下和女55歲男60歲以上城鎮居民（mín））；
(4)低保家庭、特困職工家庭、重度殘疾（jí）人員、雙方均無工作單位的父母及其未成年獨生子女、孤兒和孤寡老人等需分別攜（xié）帶以下相關證（zhèng）件（jiàn）的原件和複印件：
①《徐州市城市居民最低生活保障金領取證》（簡稱《低保證》）；
②《徐州市（shì）特困職工（gōng）證》（簡稱《特困證》）；
③《中華（huá）人民共和國殘疾人證》(簡稱《殘疾人證》)；
④《獨生子女父母光（guāng）榮證》（簡稱《獨生子女證》）；
⑤戶籍地社區出具的孤兒和孤寡老人證（zhèng）明。
4、登（dēng）記辦理：參保居民在社區勞動保障服務機構領取和填寫《徐州（zhōu）市市區城鎮居民參加基本醫療保險登記表》（簡稱《居民（mín）參保登記表》）後，隨同以上證（zhèng）件及相關材料交社（shè）區勞動保障服務機構。
5、社（shè）區勞動保障服務機構審核參保居民家庭成員信息，確認以家庭為單位參保的（de）應保盡保以及證件及相關材（cái）料齊全、有效、無誤後，證件原件退還（hái）參保（bǎo）居（jū）民。
6、繳費：
(1)辦（bàn）理完參保登記手續後，參保居民持戶口簿（bù）到（dào）居民醫療保險定點醫療機構繳納居民醫（yī）療保險費（首次參保居民繳納當年剩餘月份的醫療保險費）和居民醫療保險證、曆、卡工本費。
(2) 定點醫療機構通過居民醫保信息（xī）係統（tǒng）查詢其參保信息，收費後出（chū）具統一的繳費憑證。
7、居民醫療保險證、曆、卡的領取：
參保居民繳費後7日內，憑工本費繳費憑（píng）證到戶籍地社區勞動保障服務機構領取居民醫療保險證、曆、卡。
8、參（cān）保居民繳納居民醫療（liáo）保險（xiǎn）費後的次月１日為“參保日”，開始享受我市居民醫（yī）療（liáo）保險待遇。

（二）在籍（jí）學生登記參保和（hé）繳費：

1、參保繳費時間：每年9月1日－11月30日。

2、參保登記所（suǒ）需證件及相關材料：同（tóng）參（cān）保居民（mín）有關內容（róng）。

3、登記審核：在籍學生領取《徐州市市區在籍學生參加基本醫療保險登記（jì）表》（簡稱《學生參保登記表（biǎo）》），填寫《學生參保登記表》後，隨同有關證件及相關材料交學（xué）校（xiào）。學校審核（hé）證（zhèng）件及相關材料齊全、有效、無誤後，證件原件退還參保學生。

4、繳費：參保學生在9月1日－11月30日前向學校繳納（nà）居民醫療保險費，首次參保的學生繳（jiǎo）納次（cì）年一年（nián）的居民醫療保險費和工本費，學校出具統一的繳費憑證。

5、醫療保（bǎo）險證、曆、卡的領取：學校根據居民醫保信息係統內的學生參保信（xìn）息，在7日內完（wán）成製作學生的證、曆（lì）、卡，並發放給參保學（xué）生。

6、學生繳費後的次（cì）年1月１日（rì）為“參保日”，開（kāi）始享（xiǎng）受我市居民醫療保險待遇。

四、選擇定（dìng）點醫療機構

參保居民參保時，根據方便就醫的原則,由參（cān）保居民自行選擇社區定點衛生服（fú）務機構、二級、三級定點醫療機構各一（yī）家。18周歲（suì）以下的（de）參保少兒可再增加一（yī）家有兒科住（zhù）院病房的綜合醫院或兒童醫院，作為少（shǎo）兒門診報銷定點醫療機構。

定點（diǎn）的專科醫療機構（gòu）和中醫醫療機構，可作為全（quán）體參保居民的住院定點醫療機構。參保居民患有相關專（zhuān）科疾病的，可直接到（dào）定點專科醫療機構住（zhù）院治療，所發生的費用按照住院費用結算的相關規定予以報銷；但非專科疾病到定點專科醫療機構住院治療的，費用不予（yǔ）報銷。

參保居民可在每年9月1日－11月30日，在登記參保機構（gòu）申請變更次年定點醫療（liáo）機構。未申請更改定點醫療機構者，則自動延續。

五、續繳次年居民醫療保（bǎo）險費

（一）社區居民（mín）續繳費用：

(1) 低保戶家庭、特困職工家庭、獨生子女家庭、孤兒，每年9月1日-11月30日續（xù）繳次（cì）年（nián）居民醫療保險費（fèi）前，必須先由戶籍所在地的社區勞動保障服務機構進行證件年審。

①年審（shěn）居民應攜帶（dài）戶口（kǒu）簿、《低保證》、《特困證》、《獨生子女證》、《就業登記證》、《戶籍地社區（qū）出具的孤（gū）兒證明》的原件和複印件，在社區勞動保障服務機構領取和填寫《徐州（zhōu）市市區城鎮居民基本醫療保險年審登記表》

②已年審過的參保居民，持戶口簿直接到（dào）定點醫療機（jī）構繳納次年居民醫療保險費。

 (2)除上（shàng）述需年審人員外的其他參（cān）保居民，每年9月1日-11月30日持戶口簿（bù）直接（jiē）到定點醫療機構（gòu）繳納次年居民醫療（liáo）保險費。

 (3)定點醫療機構收取參保居民的費用後出具統一的繳費憑證。

(4)參保居民續繳次年居民醫療保（bǎo）險費後,次年1月1日起繼續享受次年全年的（de）我市居民醫療（liáo）保險待遇。

（二）在籍（jí）學生續（xù）繳費用：

在籍學生每年9月1日－11月30日，學校以班級為單位進行征繳續費。學生中的低保家庭、特困職工（gōng）家庭（tíng）、獨生子女家庭、孤兒等（děng），還需在學校填寫《徐州市市區城鎮居民基（jī）本醫療保險學生續費登記表》並攜（xié）帶《低保證》、《特困證（zhèng）》、《獨生子女證》、《孤兒證明》的原件和複印件進行年審。學校收取學生次年的居（jū）民醫療保險費，並（bìng）出具統一的繳（jiǎo）費憑證（zhèng）。

 參保學生續繳次年居民醫療保險費後,次年1月1日起繼（jì）續享受次年全年（nián）的我市（shì）居民醫療保險待遇。

六（liù）、醫療保障待遇

門診（zhěn）待遇：

（一）範圍：

1.參保居民在首選的社區定點衛生服務機構（包括少兒門診報銷定點（diǎn）醫療機構）發生的門診醫（yī）療費用；

2.住外人員異地就醫者在定點醫療機構發生的門診醫療費用；

3.因急診、搶（qiǎng）救（jiù），在非定點醫療機構以及非選擇（zé）的定點醫療（liáo）機構發生的門診醫療費（fèi）用；

4.外出人員因急診、搶救在異地發生的門診醫療費用。

（二）  待遇：統籌基金補助30%（原25%），一個統籌（chóu）年（nián）度內最高補助限額為200元，達到此（cǐ）最高補助限額後，門診的（de）醫療費（fèi）用統（tǒng）籌基金不再（zài）支付。

住院待遇：

（一）  範圍：

1. 參保居民在選定的定點醫療機構；定（dìng）點（diǎn）中醫醫療機構；患有相關專科疾（jí）病的，可直接到專科定點醫院發生（shēng）的住院醫療費用；

2.住外人員異地（dì）就醫（yī），在當地選定的定點醫（yī）療機（jī）構（gòu）；定（dìng）點中醫（yī）醫療（liáo）機構；患（huàn）有相關專科疾病的，可直接到定點專科醫院發生的住院醫療（liáo）費用；

3.因急診、搶救，在非定點醫療機構以及非選擇的定點醫療（liáo）機構發生的住院醫（yī）療費用（病（bìng）情穩定（dìng）後應（yīng）即轉至所選擇的定點醫療機構繼續（xù）治療，否則，所發生（shēng）的醫療費用不予報銷）；

4.外出人員（yuán）因急診、搶救在異地發生的住（zhù）院醫（yī）療費用；

5.門急診搶救以及門急診（zhěn）留院觀察轉入住院的病人，其門急診（zhěn）搶救以及（jí）門急診留院觀察費用（yòng）與住院醫療費（fèi）用合並（bìng）計算，按（àn）住院（yuàn）規定結算；

6.門急診（zhěn）（包括留院觀察）搶救無效死亡的病人，除享受住院待遇外，且不支（zhī）付起付標準費用。

（二）   待遇：

1.起（qǐ）付標準：是（shì）指統籌基金支付前須由個人自（zì）付的的（de）醫療費用，包括藥品、診療項目（mù）和醫療服務設施（簡（jiǎn）稱“三個目錄”，醫（yī）保支付分類為甲類、乙類、丙類、自費類4類。下同）中，甲、乙（包括（kuò）乙類個人“先行（háng）支付比例”和（hé）“個人自付比例”2個部分）類費用累計（下同）。住院（yuàn）起付標準為：三級醫（yī）療機構800元，二級醫療機構400元（yuán），一級（jí）醫療機構200元，同一（yī）統籌年度市內再住院（包括門診特定（dìng）項目和少兒門診大病），所付市內住院起付標準費（fèi）用，累計達到1200元（yuán）後，即不再支付起付標準費（fèi）用。

統籌基金補助比例：“三個目錄”中甲、乙（不包括（kuò）乙類個人按規定已支付的“先行支付比例”和“個人自付比例”2個部（bù）分（fèn））類，起（qǐ）付標準以上、統籌基金最高補助（zhù）限額以下費用（yòng）進（jìn）行累計、由統籌基金分段按比例予以支付（fù）。

3. 一個統籌年度內統籌基金最高支付（fù）限額：門診、門診特定項目、少（shǎo）兒門診大病、住院、家庭病（bìng）床等，同一統籌年度內、所有醫療費（fèi）用合並計算統籌基金最高支付限額，第一年為（wéi）8萬（原4萬）元，以後繳費每（měi）增加1個自然年度，統籌基金最高支付限額（é）增加5000元，但最多不超過10萬元（原80000元）。達到此（cǐ）最（zuì）高補助限（xiàn）額後，所有的醫療費用統籌基金不再支（zhī）付。

七、我市城鎮（zhèn）職工子（zǐ）女醫療費用的（de）再報銷

我市城鎮職工參保子女按《徐州市市區城鎮居民基本醫療（liáo）保險暫（zàn）行辦法》規定（dìng）享（xiǎng）受（shòu）居（jū）民醫療（liáo）保（bǎo）險待遇（yù）後，剩餘部分的醫療費用，按《徐州市城（chéng）鎮職（zhí）工子女醫療製度改（gǎi）革實施方案(試行)》中規定的報銷比例再予以報銷。

八、欠費停保、補繳複保（bǎo）和等待期

未按時足額繳納居民醫療保險費的（de），停止享（xiǎng）受居民醫療保險待遇（yù）。在3個月（yuè）內（含（hán）3個月）補齊欠費和滯納金後，恢複（fù）其居民醫（yī）療保險待遇；對2007年7月1日我市居民醫療保險實施之日起已經符合參保（bǎo）範圍的城（chéng）鎮（zhèn）居民，在2008年（nián）6月（yuè）30日前仍未參（cān）保繳（jiǎo）費（fèi）的，以及參保後（hòu）中斷繳費3個月以上又重新參保的，要在（zài）參保繳費後，經過（guò）6個（gè）月的等待期,期滿後按照新參保（bǎo）居民享受居民醫療保險待遇。

九、居民醫保基金不予報銷範圍

下（xià）列情況發生的醫（yī）療費（fèi）用，居民醫保基金不予支付：
（1) 自殺、自傷、自殘；
（2) 酗酒、打架鬥毆、吸毒；
（3) 因違法犯罪造成（chéng）自身（shēn）傷害；
（4) 司（sī）法鑒定、勞動鑒定；
（5) 交通肇事事故（gù）；
（6) 醫療事故及後遺症增加的部（bù）分；
（7) 勞動保障行政部門規定的其它不予支付的（de）部（bù）分。

十、公示（shì）和監督

社區勞動保障服務機（jī）構按（àn）季將本社區參保居民信息進行公示，接受（shòu）群眾監督。如發現居民有下列（liè）行為的，暫停待（dài）遇或取消不符合規定人員的參保資格:
(1)符合參加居民醫療保險範圍的（de）家庭成員，未以家庭為單位全部參保的，在社區勞動保障服務機構向其發放《參保須知》並多次動員後，仍不願以家庭為（wéi）單位全部參保的，暫（zàn）停（tíng）此家庭已參加居民醫療保險人員的（de）居民醫保待遇享受（shòu）;
(2)不具備參加我市居民醫療保險條件人員，通過提供（gòng）虛假材料辦理參保（bǎo）登記的；
(3)將不符合財政補助條件的人員，通過提供虛假（jiǎ）材料騙取（qǔ）補（bǔ）助資金的；
(4) 通過提供虛假材料騙取（qǔ）享受門診特定項目、少（shǎo）兒門診大病醫（yī）療保險待遇的；
(5)其（qí）他違反城鎮居民醫療保險參保登記（jì）政策（cè）的情況。

徐州市醫療保險基金管理中心
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